医保资金违规使用是一个严重的问题，涉及多种形式的违法行为，包括欺诈骗保、违规销售药品、串换诊疗项目、虚假住院等。这些行为不仅损害了医保制度的健康运行，也影响了广大参保人的利益。以下是一些具体的违规使用案例和监管措施：
- 药店违规销售非药保健品 ：
- 在长沙市，有8家药店被发现可以刷实体医保卡购买非药保健品，如褪黑素产品等，这种行为属于违规使用医保基金。
- 超量多开贵重药品 ：
- 部分机构存在为代配药人员超量多开贵重药品进行医保结算，为其低价转卖、推销药品提供便利的问题，这也属于违法违规使用医保基金的情形。
- 欺诈骗保案例 ：
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参保人王某某在发生交通事故后，隐瞒事实，享受医保政策待遇，骗取医保基金19542.86元，被移送公安机关追究刑事责任。
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参保人邵某某提供虚假意外受伤材料，违规申报医保基金7531.80元，也被移送公安机关立案侦查。
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参保人玛某某将本人医保卡交由亲属冒名使用，骗取医保基金11238.27元。
- 医疗机构违规使用医保基金 ：
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河源仁康血液透析中心有限公司存在“造成医疗保障基金损失的其他违法行为”，违规使用医保基金合计41357.22元。
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河源康义医院管理有限公司存在“串换诊疗项目”等违规情况，违规使用医保基金合计48422.04元。
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大鹏医院存在低标准住院、分解住院等违法违规使用医保基金行为，涉及医保统筹基金103967.56元。
- 自查自纠与整改 ：
- 多家医疗机构在接到医保部门的通知后，迅速召开自查自纠推进会，强调医保基金监管的重要性和紧迫性，并提出了明确的整改方向。
- 监管措施 ：
- 国家医保局等部门采取了一系列强监管措施，包括建立反欺诈数据监测专区，研究开发了多种大数据模型，通过大数据分析技术筛查出可疑线索，联合公安机关精准打击。
建议
为了有效遏制医保资金违规使用现象，建议采取以下措施：
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加强监管力度 ：持续加大医保基金的监管力度，定期开展专项检查，确保医保基金的安全和合理使用。
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完善法律法规 ：进一步完善医保基金使用的法律法规，明确违规行为的处罚措施，提高违法成本。
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提升公众意识 ：加强医保政策的宣传和培训，提高参保人的法律意识，防止欺诈骗保行为的发生。
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建立举报机制 ：设立便捷的举报渠道，鼓励公众举报违规使用医保基金的行为，形成全社会共同监督的良好氛围。
通过以上措施，可以进一步保障医保基金的合理使用，维护参保人的合法权益。
