上海医保统筹支付是指 属于医保目录范围内,按规定由基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用,即医保直接报销的部分,这部分不需要自己掏钱 。医保目录范围包括医疗服务项目、药品、耗材“三大目录”。
医保统筹支付的具体条件包括:
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参保人员在定点医疗机构就医时,符合医保基金支付范围内的医疗费用。
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参保人员在异地就医时,符合医保基金支付范围内的医疗费用。
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参保人员在定点医疗机构就医时,因病情需要转院治疗或住院,符合医保基金支付范围内的医疗费用。
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参保人员进行门诊或住院的费用结算时,由于个人账户余额不足,需要医保基金进行统筹支付。
支付标准包括急诊、转诊和抢救等情况。住院医保统筹支付标准如下:
- 统筹基金支付金额 = 住院医疗费用 - 自费项目 - 起付标准 × 统筹基金支付比例。
需要注意的是,医保统筹支付需要在医保统筹地区之内,用人单位给员工缴纳的医保保费当中,有一部分会划入到统筹账户里面,用于特殊门诊和住院医疗费用报销。医保统筹基金不能私自挪用,个人账户可用于普通门诊和药品购买。