职工医保门诊的报销机制涉及个人账户和统筹账户的区分，具体规则如下：
一、报销范围与账户机制
- 门诊费用不直接报销
职工医保门诊费用（如诊疗费、药费等） 不直接由医保报销 ，而是通过医保卡内的 个人账户 支付。
- 账户构成
医保卡内分为两个账户：
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个人账户 ：由个人缴费和单位缴费按比例划入，用于支付门诊自费、药店购药等小额费用；
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统筹账户 ：由全体参保人共同缴费形成，用于支付符合医保报销范围的费用。
二、报销比例与起付线
- 报销比例
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职工医保门诊统筹报销比例通常为 60%-70% （具体比例因地区政策差异略有不同）；
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居民医保门诊报销比例一般为 50%-65% 。
- 起付线与封顶线
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职工医保门诊设有 100元起付线 ，超过部分方可报销；
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每年累计报销金额存在 4000元封顶线 ，用完即止。
三、支付方式
- 自付后支付
门诊费用先由参保人自付（包括起付线、个人账户余额等），剩余部分由医保统筹账户按比例支付。
- 账户余额不足处理
若个人账户余额不足，系统会优先使用统筹账户报销，不足部分需自费或通过其他支付方式（如支付宝、微信）补足。
四、注意事项
- 报销资格
需在定点医疗机构就医，并主动告知工作人员参保身份，部分医院需扫描特定收款码完成结算。
- 政策差异
具体报销比例、起付线等细则可能因地区政策不同存在差异，建议参保人咨询当地医保部门确认。
综上，职工医保门诊 不直接报销 ，而是通过个人账户支付自费部分，符合条件部分由统筹账户报销。
