昆山门诊医保统筹标准根据参保类型、年龄及医疗机构等级有所不同,具体如下:
一、居民医保门诊统筹标准
- 普通门诊统筹
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起付标准 :60周岁以上参保居民为300元,其他年龄为601元
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补助比例 :
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60周岁以上:301-3000元部分,统筹基金补助45%(社区及乡镇医院65%)
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60周岁以下:601-3000元部分,统筹基金补助35%(社区及乡镇医院55%)
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封顶线 :3000元(含自负段)
- 门诊特殊病种
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起付线300元,301-3000元部分统筹基金补助45%
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超过3000元部分参照住院管理,按一级医院标准执行(300元起付,60%-95%报销比例)
二、职工医保门诊待遇
- 门诊统筹标准
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起付标准 :400元(2021年调整后)
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封顶线 :4800元(2021年调整后)
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报销比例 :
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400-4800元部分,按门诊医疗机构等级划分:
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一级医院:80%
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二级医院:70%
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三级医院:60%
- 门诊特殊病种
- 需经批准认定,按病种制定专属报销政策,通常低于普通门诊标准
三、其他说明
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转外门诊 :普通门诊及特殊病种转至非定点医疗机构治疗,医疗费用不予报销
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门诊费用结算流程 :先从个人账户支付,个人账户用完后按比例由统筹基金支付
以上政策适用于2021年及之后调整后的标准,2017-2020年政策已过时。建议参保人员根据自身情况选择医疗机构类型,并关注最新政策调整。