青海省职工医保统筹报销标准主要包括门诊报销、住院报销、特殊药品和慢性病报销等方面的具体政策。以下是详细的报销标准和信息。
门诊报销标准
普通门诊报销
- 报销比例：在三级定点医疗机构就医的，在职职工支付比例为50%，退休人员支付比例为60%；在二级及以下定点医疗机构就医和定点零售药店购药的，在职职工支付比例为60%，退休人员支付比例为70%。
- 年度最高支付限额：按4.2%缴费人员，门诊统筹基金最高支付500元；按6%缴费人员，门诊统筹基金最高支付1200元。
门诊慢性病报销
- 病种范围：全省统一为26种两类病种，包括血友病、恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、组织器官移植术后抗排异治疗等。
- 报销比例：一类病种在定点医疗机构门诊治疗发生的政策范围内的医疗费用，参照医保住院管理和支付待遇，每人每年最高支付限额为10万元；二类病种按80%的比例报销，每人每年最高支付限额5000元至2万元不等。
门诊特殊药品报销
参保人员在门诊使用或零售药店购买特殊药品的，执行开具处方的责任医师所在的定点医疗机构相应级别的住院报销政策，不设起付线。
住院报销标准
起付线和报销比例
- 起付线：三级医疗机构年度内首次住院起付标准为750元，第二次为650元，第三次为600元；二级医疗机构分别为550元、450元和400元；一级医疗机构分别为350元、250元和200元。
- 报销比例：在职职工在三级、二级和一级医疗机构的报销比例分别为75%、80%和85%；退休人员分别为80%、85%和90%。
大病保险
大病保险筹资标准为退休人员每年60元，在职人员每年40元。市级职工在年度内住院医疗费用经基本医疗保险报销后，个人自付超过7000元以上的合规部分，纳入大病医疗保险报销范围，按85%的比例进行二次报销，且不设封顶线。
特殊药品和慢性病报销
特殊药品报销
特殊药品包括协议期内国家医保谈判药品和《青海省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》中肿瘤靶向药品。门诊特殊病慢性病用药与特殊药品政策有交叉时，执行特殊药品政策。
慢性病报销
慢性病报销政策包括一类和二类病种，分别按不同的比例和限额进行报销。具体报销比例和限额已在门诊慢性病报销部分详细列出。
异地就医报销
备案和直接结算
- 备案：异地就医前需办理备案手续。长期异地居住人员和临时异地就医人员均可通过线上或线下方式进行备案。
- 直接结算：备案成功后，在异地就医时可以直接结算，无需垫付全部费用。具体步骤包括选择定点医院、持卡就医等。
手动报销
未备案或无法直接结算的情况下，参保人员需先垫付医疗费用，再回参保地医保经办机构手动报销。报销时需提交相关材料，如住院发票、费用清单、病历等。
青海省职工医保统筹报销标准涵盖了门诊、住院、特殊药品和慢性病报销等多个方面。具体报销比例和限额根据医疗机构级别、缴费比例和病种类型有所不同。异地就医需办理备案手续，备案成功后可直接结算，未备案或无法直接结算的情况下需手动报销。了解这些标准有助于参保人员更好地规划医疗费用和报销流程。
青海职工医保的缴费基数和费率是多少？
根据2025年最新的政策规定，青海职工医保的缴费基数和费率如下：
缴费基数
- 上限：25929元/月
- 下限：5186元/月
这些基数的确定是基于2023年全省全口径城镇单位就业人员平均工资103711元/年（8643元/月）。
缴费费率
- 个人缴纳比例：2%
- 企业缴纳比例：6.5%
青海职工医保的报销流程是怎样的？
青海职工医保的报销流程如下：
门诊医疗费用报销流程
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准备材料：
- 医保卡或社会保障卡原件
- 身份证原件
- 定点医疗机构专科医生开具的疾病诊断证明书原件
- 门诊病历、检查、检验结果报告单等就医资料原件
- 财政、税务统一医疗机构门诊收费收据原件
- 医院电脑打印的门诊费用明细清单或医生开具处方的付方原件
- 如果是代人办理，则需要提供代办人身份证原件
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提交申请：将上述材料提交至所在单位或社保经办机构进行初审。
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审核报销：初审通过后，相关材料将被提交至医保经办机构进行复审。医保经办机构将根据相关规定计算应报销的金额。
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领取报销款：审核通过后，报销金额将直接打入您的银行账户或医保卡账户中。
住院医疗费用报销流程
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准备材料：
- 医保卡或社会保障卡复印件
- 身份证复印件
- 住院发票
- 住院病案首页
- 出院记录（小结）
- 费用明细汇总清单
- 如果是异地就医，还需提供《职工基本医疗保险关系转移接续联系函》等相关材料
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提交申请：将上述材料提交至参保地医保经办机构进行报销。
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审核报销：医保经办机构将对您的报销申请进行审核，并根据相关规定计算应报销的金额。
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领取报销款：审核通过后，报销金额将直接打入您的银行账户或医保卡账户中。
异地就医报销流程
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备案登记：在异地就医前，需提前在青海省医疗保障局办理异地就医备案手续，并选择已开通直接结算服务的医疗机构就诊。
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准备材料：在异地就医结束后，需准备以下材料：
- 医保卡或社会保障卡复印件
- 身份证复印件
- 住院发票
- 住院病案首页
- 出院记录（小结）
- 费用明细汇总清单
- 异地就医备案表
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提交申请：将上述材料提交至参保地医保经办机构进行报销。
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审核报销：医保经办机构将对您的报销申请进行审核，并根据相关规定计算应报销的金额。
-
领取报销款：审核通过后，报销金额将直接打入您的银行账户或医保卡账户中。
青海职工医保的门诊慢特病有哪些种类？
根据最新的政策规定，青海省职工医保的门诊慢特病病种共分为两类，具体如下：
一类病种（共4种）
- 血友病
- 恶性肿瘤（含淋巴、白血病）
- 慢性肾功能衰竭
- 组织器官移植术后抗排异治疗
二类病种（共22种）
- 丙型肝炎
- 慢性阻塞性肺疾病
- 慢性肺源性心脏病
- 慢性风湿性心脏病
- 冠状动脉粥样硬化性心脏病
- 慢性乙型肝炎
- 系统性红斑狼疮
- 类风湿性关节炎
- 慢性肾炎
- 脑血管疾病后遗症
- 精神与行为障碍
- 痛风
- 肝硬化
- 癫痫
- 结核病
- 再生障碍性贫血
- 帕金森病
- 消化性溃疡
- 阿尔茨海默病
- 脑性瘫痪
- 糖尿病
- 高血压（Ⅲ级）
报销政策
- 一类病种：不设起付标准，统筹基金年报销限额为10万元。
- 二类病种：年度累计起付标准为200元，三级定点医疗机构报销比例为50%，二级及以下定点医疗机构报销比例为70%。丙型肝炎、精神与行为障碍、结核病的统筹基金年报销限额为5000元，其他病种的统筹基金年报销限额为3000元。同时患有两种以上二类病种的，在报销限额高的病种待遇基础上，年报销限额再增加1000元。
