南京市医保共济政策规定涉及个人账户家庭共济、门诊共济保障机制等内容。以下是对这些政策的详细解读。

医保共济政策的主要内容

个人账户家庭共济

• ​共济对象：南京市医保个人账户家庭共济的对象包括参保人员的配偶、父母、子女等直系亲属。自2024年10月起，共济对象范围扩大至近亲属，包括兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。
• ​共济条件：个人账户资金累计结余超过4000元的部分，经参保人员本人授权后，可共济给在南京市参加职工医保的上述家庭成员使用。
• ​共济方式：通过“我的南京”APP或医保服务窗口办理，需提供亲属关系证明并签署个人承诺书。

门诊共济保障机制

• ​起付标准：自2023年1月1日起，南京取消门诊统筹起付标准，个人账户结余部分可用于支付本人及家庭成员的门诊费用。
• ​费用分段保障：门诊医疗费用越高，统筹基金支付比例越高。具体比例为1000元以下费用段40%-60%，1000元到5000元费用段60%-85%，5000元到1.5万元费用段65%-90%。
• ​特殊病种保障：门诊特殊病种从4类扩增至13类，年度支付上限不再与病程挂钩，统一为原最高支付上限。

医保共济政策的适用范围

适用对象

• ​家庭成员：包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女等。
• ​参保状态：所有家庭成员必须参加江苏省基本医疗保险（职工医保或城乡居民医保），并且当前均处于正常参保状态。

支付范围

• ​医疗费用：个人账户资金可用于支付家庭成员在定点医疗机构发生的由个人负担的医疗费用，包括药品、医疗器械、医用耗材等。
• ​商业保险：个人账户结余部分可用于为家庭成员购买商业健康补充医疗保险。

医保共济政策的操作流程

线上办理

• ​平台选择：通过“我的南京”APP、江苏医保云APP、国家医保服务平台APP等线上平台办理。
• ​操作步骤：进入相应平台，选择“医保家庭账户管理”，填写家庭成员信息，确认亲属关系，签署个人承诺书，完成共济设置。

线下办理

• ​社保中心：参保人员可携带社会保障卡或身份证至南京市、区社保（医保）中心窗口办理。
• ​所需材料：需提供转入人社保卡号或身份证号码，首次办理需提供亲属关系证明，后续办理需提供相关证件。

医保共济政策的注意事项

限制条件

• ​个人账户余额：个人账户余额需超过4000元才能进行共济。
• ​共济对象：共济对象必须是南京市职工医保参保人员，且当前处于正常参保状态。

法律责任

个人账户直系亲属转移采用承诺制办理，转出人需签署个人承诺书，说明亲属关系，并承担相应的法律责任。

南京市医保共济政策通过扩大共济对象范围和提高门诊保障待遇，进一步增强了医保制度的互助共济能力。通过线上和线下办理方式，参保人员可以方便地实现个人账户家庭共济，为家庭成员提供更多的医疗保障。