2025年甘肃兰州的医保门诊统筹支付标准已经有所调整，涵盖了普通门诊、门诊慢性特殊疾病等多种医疗费用的报销标准和比例。以下是详细的支付标准和相关政策背景。
门诊统筹支付标准
普通门诊支付标准
- 起付标准：一个自然年度内，参保人员在定点医疗机构普通门诊累计发生的起付标准为200元。
- 报销比例：在一级定点医疗机构，在职职工和退休人员的报销比例均为65%；在二级定点医疗机构，在职职工和退休人员的报销比例均为60%；在三级定点医疗机构，在职职工的报销比例为55%，退休人员的报销比例为60%。
- 最高支付限额：一个自然年度内，普通门诊的最高支付限额为2500元。
门诊慢性特殊疾病支付标准
- Ⅰ类病种：每人年度累计报销封顶线为20000元，包含尿毒症透析治疗、再生障碍性贫血、血友病等7种疾病。
- Ⅱ类病种：每人年度累计报销封顶线为10000元，包括苯丙酮尿症（18岁及以下儿童）、精神分裂症、抑郁症等13种疾病。
- Ⅲ类病种：每人年度累计报销封顶线为3000元，包括脑出血及脑梗塞恢复期、慢性活动性肝炎等14种疾病。
- Ⅳ类病种：每人年度累计报销封顶线为2000元，包括高血压病（ii级及以上）、风湿性关节炎等11种疾病。
门诊慢性特殊疾病支付标准
审批标准和病种范围
- 病种数量：2025年，兰州市职工医保门诊慢特病病种从36个增加到67个，居民医保病种从45个增加到68个，首次实施全省统一的基本医保门诊慢特病病种。
- 待遇享受：门诊慢特病统筹基金年度支付限额仅限于当年使用，不结转累加。患多种门诊慢特病的参保人员，可申报认定2种门诊慢特病病种，个人门诊慢特病年度支付限额为两个病种中最高病种的限额与定额（500元）之和。
医保政策变化趋势
改革背景和依据
- 改革背景：门诊共济制度改革旨在增强职工医保互助共济保障功能，推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式。
- 制定依据：主要依据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》和《甘肃省人民政府办公厅关于印发甘肃省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》。
主要内容和改革重点
- 改革内容：将职工普通门诊纳入医保报销范围，改进个人账户计入办法，规范个人账户使用范围，建立门诊共济保障机制。
- 改革重点：通过调整个人账户划拨办法解决改革资金来源，确保职工门诊费用可以报销，提升基金使用效率，减轻参保人员门诊医疗费用负担。
2025年甘肃兰州的医保门诊统筹支付标准在普通门诊、门诊慢性特殊疾病等方面都有详细的规定和调整。这些变化旨在提高医保覆盖面和保障水平，减轻参保人员的医疗费用负担，推动医保制度的可持续发展。了解这些标准和政策背景，有助于更好地规划和管理个人医保。
甘肃兰州医保门诊统筹的报销比例是多少？
甘肃兰州医保门诊统筹的报销比例如下：
职工医保门诊报销比例
- 在职人员：
- 一级定点医疗机构：65%
- 二级定点医疗机构：60%
- 三级定点医疗机构：55%
- 退休人员：
- 一级定点医疗机构：70%
- 二级定点医疗机构：65%
- 三级定点医疗机构：60%
起付线和封顶线
- 起付线：200元
- 封顶线：2500元
其他相关信息
- 兰州市自2023年1月1日起实施职工基本医保门诊共济政策，将普通门诊费用纳入医保报销范围，提升了参保职工的门诊医疗保障水平。
甘肃兰州医保门诊统筹的支付范围包括哪些项目？
甘肃兰州医保门诊统筹的支付范围包括以下项目：
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普通门诊医疗费用：
- 在一个自然年度内，参保职工在定点医疗机构门诊就医，累计发生的政策范围内普通门诊医疗费用，起付标准200元以上，最高支付限额2500元以内的部分纳入报销范围。
- 报销比例根据定点医疗机构级别不同，一级定点医疗机构在职人员65%、退休人员70%，二级定点医疗机构在职人员60%、退休人员65%，三级定点医疗机构在职人员55%、退休人员60%。
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门诊慢特病医疗费用：
- 参保职工患有36种慢性特殊疾病需要在门诊长期规范治疗的，达到相应的门诊治疗指征后可按规定申办并享受门诊慢特病报销待遇。
- 门诊慢特病报销不设起付标准，审批病种年度最高支付限额内符合相应诊疗范围的政策范围内医疗费用按照规定报销，具体报销比例为70%至90%不等。
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日间手术费用：
- 参保人员日间手术及住院期间，不享受普通门诊统筹及门诊慢特病待遇，但中医药日间诊疗纳入普通门诊共济保障支付范围，起付标准、报销比例执行普通门诊统筹政策标准。
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“两病”门诊用药费用：
- 高血压、糖尿病“两病”门诊用药费用，年度支付限额高血压为400元，糖尿病为800元，合并高血压、糖尿病为1200元，报销比例为70%。
甘肃兰州医保门诊统筹与住院统筹的区别是什么？
甘肃兰州医保门诊统筹与住院统筹的区别主要体现在以下几个方面：
1. 用途不同
- 门诊统筹：用于支付门诊规定病种及重特大疾病门诊病种费用。
- 住院统筹：用于支付住院医疗费用。
2. 资金来源不同
- 住院统筹资金：源自统筹账户。
- 门诊统筹资金：可能使用个人账户资金。
3. 支付顺序和比例不同
- 住院费用：在个人账户不足部分由个人支付，剩余部分由统筹基金支付。
- 门诊费用：在统筹待遇后，个人需支付余额。
4. 核算方式不同
- 住院统筹基金与个人账户：需分别核算，严禁相互挤占或挪用。
- 门诊统筹：也要求资金分别核算，禁止挤占或挪用。
5. 报销标准和比例不同
- 门诊统筹报销标准：
- 普通门诊：不设起付线，报销比例为70%，一个自然年度内累计最多可报销100元，年终不结转。
- 门诊慢性特殊疾病：不设起付线，报销比例为70%，不同病种有不同的年度累计报销封顶线。
- 住院报销标准：
- 一级医院：起付线200元，报销比例80%。
- 二级医院：起付线500元，报销比例75%。
- 三级医院：起付线1000元，报销比例70%。
- 转市域外三级医院：起付线3000元，报销比例60%。
- 重大疾病病种：按照70%予以报销，不设立起付线。
6. 就医地点限制
- 门诊统筹：就医地点限制较为严格，普通门诊报销限定在参保地定点基层医疗机构，异地门诊报销需提前办理转诊或异地就医备案手续。
- 住院报销：就医地点相对灵活，异地就医只要按规定备案，可在全国联网定点医院住院实现即时结算。
7. 报销流程不同
- 门诊统筹：流程相对简单，参保人在门诊就诊后，只需在缴费时出示医保卡，医院系统会自动计算报销金额。
- 住院报销：需要提供住院发票、费用清单、出院小结等材料，到医保经办机构办理报销手续。
