2025年广东揭阳的医保门诊统筹比例因参保类型和医疗机构等级而有所不同。以下是详细的报销比例和相关政策信息。

门诊统筹比例

城乡居民医保

• ​普通门诊：城乡居民参保人每人每年普通门诊统筹基金最高支付限额为400元。每次普通门诊有一般诊疗费的（一般诊疗费统筹基金支付70%，个人支付30%）；除一般诊疗费外的基本医疗费用统筹基金按60%比例支付，同一天统筹基金最高支付限额为40元​（含一般诊疗费统筹基金支付），其余部分由参保人自付。

城镇职工医保

• ​普通门诊：城镇职工参保人每人每年普通门诊统筹基金最高支付限额为500元。每次普通门诊有一般诊疗费的（一般诊疗费统筹基金支付70%，个人支付30%）；除一般诊疗费外的基本医疗费用统筹基金按60%比例支付，同一天统筹基金最高支付限额为50元​（含一般诊疗费统筹基金支付），其余部分由参保人自付。

困难群众医保

参加基本医疗保险的困难群众每人每年普通门诊统筹基金最高支付限额为800元。每次普通门诊有一般诊疗费的（一般诊疗费统筹基金支付70%，个人支付30%）；除一般诊疗费外的基本医疗费用统筹基金按80%比例支付，同一天统筹基金最高支付限额提高至80元​（含一般诊疗费统筹基金支付），其余部分由参保人自付。

门诊特定病种支付比例

一般病种

门诊特定病种不设起付线，政策范围内支付比例按照住院标准执行。参保人选定的门特定点医疗机构为异地医疗机构的，经医保经办机构进行转外就医备案的异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员门特报销比例按照市内住院报销比例执行。

特殊病种

参保人患有符合规定的特定病种，可申请享受门诊特定病种医疗待遇，具体支付比例和最高支付限额根据病种和治疗方式有所不同。

门诊报销流程

直接结算

参保人按规定选择可联网结算的医疗机构就医可享受直接结算服务。参保人可持医保电子凭证在已开通移动支付的定点医疗机构进行移动支付，或持其他实体的就医凭证在定点医疗机构人工收费窗口结算。

手工报销

参保人在市外就医因医保信息系统异常或其他特殊情形，个人已垫付的应由医保基金支付的费用，可到参保地医保经办机构申请手工报销。具体材料包括有效身份证件或医保电子凭证、医药机构收费票据、费用清单和病历资料。医保经办机构办理手工报销的时限为不超过30个工作日。

常见问题解答

参保人身份凭证

参保人在中国境内就医时需出示身份凭证：有效身份证件或医保电子凭证或社会保障卡。临时外出就医人员前往广东省内各地市就医，无需办理异地就医备案手续，出院或就诊时可直接联网结算相关医疗费用。

结算方式调整

揭阳市自2025年3月1日起优化调整了普通门诊费用结算方式，包括按人头付费和按项目付费相结合的方式结算，以及城乡居民医保和职工医保的按人头付费标准分别为50元/人·年和175元/人·年。

2025年广东揭阳的医保门诊统筹比例根据参保类型和医疗机构等级有所不同。城乡居民医保和城镇职工医保的普通门诊支付比例均为60%，年度最高支付限额分别为400元和500元。困难群众的普通门诊支付比例则提高至80%，年度最高支付限额为800元。门诊特定病种的支付比例也按照住院标准执行。报销流程包括直接结算和手工报销，具体政策和操作指南可通过揭阳市医保中心的《揭阳市医疗保障就医指南》了解。