2025河南郑州医保门诊统筹比例

2025年河南郑州的医保门诊统筹比例如下:

  1. 普通门诊统筹待遇
  • 参加郑州市居民医保并在待遇享受期内的人员,按规定享受居民医保门诊统筹待遇。自2024年1月1日起,郑州市城乡居民门诊统筹年度最高支付限额提高至每人每年300元,普通门诊发生的医保政策范围的医疗费用,由门诊统筹基金按规定支付。

  • 定点医疗机机构类别起付标准按次设定,每次40元,一天(自然日)内在同一门诊统筹定点医疗机构多次就诊的负担一次起付标准。一个年度内,“两病”患者符合规定的门诊用药费用统筹基金限额为40元/月(计480元/年),统筹基金支付比例按定点医疗机构类别分别为:

  • 基层定点医疗机构(乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室等):65%。

  • 省级非三级甲等、市级、县级定点医疗机构:55%。

  • 省级三级甲等定点医疗机构:45%。

  1. 门诊慢特病待遇
  • 门诊规定病种(也称“门诊慢性病”)有33个,付限额标准内,城乡居民基本医疗保险统筹基金支付的支付比例为70%,其中尿毒症透析(含血液透析、腹膜透析)统筹基金支付比例为85%。

  • 重特大疾病门诊病种共10个,实行限额管理(限额为合规医疗费),在郑州市的报销政策为:职工医保统筹基金支付比例为85%,居民医保统筹基金支付比例为80%。

  1. 职工医保普通门诊
  • 普通门诊统筹起付标准按次设定,每次40元,一天(自然日)内在同一门诊统筹定点医疗机构多次就诊的负担一次起付标准,乡镇卫生院、社区卫生服务中心不设起付标准。年度最高支付限额在职职工为1800元,退休人员为2300元。

  • 在职职工在省级三级甲等定点医疗机构门诊就医支付比例为55%,在省、市、县级其他等级的定点医疗机构门诊就医支付比例为60%,在乡镇卫生院、社区卫生服务中心门诊就医支付比例为65%。退休人员的支付比例高于在职职工10个百分点。

建议:

  • 对于参加郑州市居民医保的人员,普通门诊的年度最高支付限额为300元,且普通门诊发生的医保政策范围的医疗费用,由门诊统筹基金按规定支付。具体支付比例根据定点医疗机构的类别有所不同,基层定点医疗机构为65%,省级非三级甲等、市级、县级定点医疗机构为55%,省级三级甲等定点医疗机构为45%。

  • 对于“两病”患者,一个年度内符合规定的门诊用药费用统筹基金限额为480元,支付比例也根据定点医疗机构的类别有所不同。

  • 对于门诊慢特病和重特大疾病门诊病种,职工医保和居民医保的统筹基金支付比例分别为85%和80%。

  • 对于职工医保参保人员,普通门诊的年度最高支付限额为1800元,退休人员为2300元,具体支付比例根据医疗机构等级和是否在职有所不同。

提示:本内容不能代替面诊,如有不适请尽快就医。
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