2025年，山东省青岛市对医保门诊共济政策进行了重大调整，旨在提高门诊保障水平，优化个人账户使用，并扩大共济范围。以下是对这些政策的详细解读。
完善门诊共济保障机制
调整职工普通门诊待遇支付政策
自2023年1月1日起，参保职工可签约一家医疗机构实行普通门诊定点就医，签约在基层（含一级）、二级、三级医疗机构发生的符合规定的普通门诊医疗费分别按照75%、60%、50%比例予以报销。基层医疗机构不设起付标准，二级、三级医疗机构起付标准分别为500元、800元。参保人年度内变更定点医疗机构的，起付标准年度累计不超过800元。普通门诊统筹2023年度最高支付限额暂定为1700元，2024年起原则上控制在上年度全省全口径城镇单位就业人员平均工资的5%左右，退休人员报销比例提高5个百分点并适当提高年度最高支付限额。
这一政策的调整旨在通过分级医疗和差异化报销比例，鼓励患者在基层医疗机构首诊，减轻大医院的压力，同时提高门诊保障的覆盖面和水平。
加强基层医疗机构普通门诊保障
签约在基层医疗机构的参保职工到本市二级及以上定点医疗机构就医购药的，合规费用按照就医机构普通门诊相关标准予以报销。鼓励符合条件的第三方服务提供机构为基层医疗机构提供相应医疗服务，增强基层门诊保障可及性。
通过加强基层医疗机构的保障，政策旨在提高基层医疗服务能力，缓解大医院的拥堵，促进分级医疗体系的完善。
完善职工门诊慢特病保障
根据全省统一的门诊慢特病基本病种目录，统一青岛市基本病种名称和认定标准，将部分治疗周期长、健康损害大、费用负担重的疾病统一纳入门诊慢特病病种范围，并动态调整。完善国家谈判药品的门诊保障机制，对部分门诊慢特病病种实现由病种保障向费用保障过渡。
这一措施有助于提高慢性病和特殊病患者的保障水平，减少他们的医疗费用负担，特别是对于长期需要治疗的患者。
改革职工医保个人账户
改进个人账户计入办法
自2023年1月1日起，调整青岛市在职职工个人账户计入比例，35周岁以下、35周岁（含）至45周岁以下、45周岁及以上分别按照本人参保缴费基数计入2%、2.1%、2.5%；退休人员个人账户计入政策保持不变。2024年1月1日起，在职职工个人账户计入比例统一按照本人缴费基数的2%计入；退休人员个人账户实行定额管理。
通过调整个人账户计入办法，政策旨在优化个人账户的资金使用效率，使其更多地用于实际医疗需求，减少资金闲置。
规范个人账户使用范围
个人账户资金主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用，包括参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，配偶、父母、子女参加居民基本医疗保险、长期护理保险、政府指导的普惠型商业医疗保险等的个人缴费。
规范个人账户使用范围有助于防止资金滥用，确保资金用于实际医疗需求，提高资金使用的透明度和合理性。
加强门诊共济监督管理
建立管用高效的门诊费用保障支付机制
将门诊医疗服务纳入医保定点机构协议管理内容，建立门诊费用统计分析制度。持续推进门诊支付方式改革，对基层普通门诊服务，实行按人头付费为主的付费方式；对门诊慢特病，实行按人头付费、按病种付费等复合式付费方式；对不宜打包付费的门诊费用，按项目付费。
通过建立多元支付方式，政策旨在提高基金使用效益，控制医疗成本，防止过度医疗，确保基金的合理使用。
其他相关政策的补充说明
医保个人账户家庭共济
自2025年2月26日起，青岛市职工医保个人账户资金可全家共济使用，包括配偶、父母、子女等直系亲属。绑定方式通过“青岛医疗保障”微信公众号或“青岛医保”微信小程序进行，绑定成功后，家庭成员在定点医药机构支付个人负担的医药费时，可以使用共济账户余额。
家庭共济政策的实施，进一步增强了医保的共济功能，减轻了家庭医疗负担，特别是对于有慢性病患者的家庭，提供了更大的保障。
居民医保门诊保障
自2023年1月1日起，居民医保普通门诊统筹统一执行基本医疗保险“三个目录”，报销比例按照60%执行。到2025年，居民普通门诊报销额度在2020年基础上平均提高50%左右。进一步规范由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围，惠及更多参保群众，2025年门诊慢特病医保支付比例不低于65%。
居民医保门诊保障政策的调整，旨在提高居民的医疗保障水平，特别是对于慢性病患者和老年人，提供了更多的保障。
2025年，青岛市在医保门诊共济政策方面进行了多项改革，包括调整普通门诊待遇支付政策、加强基层医疗机构保障、完善门诊慢特病保障、改革职工医保个人账户、规范个人账户使用范围、建立多元支付方式以及推出家庭共济政策。这些政策的实施，旨在提高门诊保障水平，优化资金使用效率，减轻参保人员的医疗负担，推动医疗保障制度的公平和可持续发展。
山东青岛医保门诊共济政策的主要目标是什么？
山东青岛医保门诊共济政策的主要目标包括以下几点：
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提高门诊保障水平：通过调整职工基本医疗保险门诊共济保障机制，优化个人账户与统筹基金结构，提升门诊医疗保障水平，形成门诊与住院协同联动的保障机制，推动医疗保障制度更加公平可持续。
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减轻参保职工门诊医疗费用负担：通过提高普通门诊报销比例和年度最高支付限额，切实减轻参保职工的门诊医疗费用负担，特别是退休人员的门诊就医需求得到更好保障。
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促进分级诊疗和基层医疗服务：鼓励参保职工在基层医疗机构就医，通过提高基层医疗机构的报销比例（如80%），降低起付线，增强基层医疗服务的吸引力和可及性，推动分级诊疗制度的实施。
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扩大门诊保障范围：将更多符合条件的检查检验项目、诊疗服务项目纳入门诊报销范围，实现与住院相同的医保“三个目录”，提高门诊保障的全面性和实用性。
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改革职工医保个人账户：调整个人账户计入办法，规范个人账户使用范围，主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用，防止资金违规使用，确保基金安全高效使用。
门诊共济政策对青岛市民的就医体验有何改善？
门诊共济政策对青岛市民的就医体验带来了多方面的改善，具体体现在以下几个方面：
就医报销更加便捷
- 多渠道结算：青岛市推进医保端和医院端经办流程再造和信息系统改造，实现了诊间结算、移动支付、自助机支付等多渠道结算，有效缓解了大医院排队结算报销的问题。
- 家庭共济：职工医保个人账户的家庭共济服务使得家庭成员之间的医疗费用可以相互使用，减轻了家庭的经济压力。截至2024年11月底，青岛市已有18.5万职工参保人办理了个人账户家庭共济，绑定了26.5万名省内医保参保人。
医疗保障水平提高
- 报销比例提高：2024年，在职职工在基层、二级、三级医疗机构的普通门诊报销比例分别提高到80%、70%、60%，退休人员的报销比例比在职职工提高5个百分点。
- 报销限额增加：在职职工门诊医疗费年度最高报销限额从2023年的1700元提高至6000元，退休人员的报销限额也相应增加。
就医选择更加多样化
- 取消定点签约限制：从2024年2月1日起，青岛市放开职工门诊统筹定点签约限制，参保职工可以在所有具备资质的定点医疗机构自由选择就医，进一步满足了参保人的多样化就医需求。
- 基层医疗机构报销“零门槛”：参保职工在基层医疗机构普通门诊就医不设起付线，医保目录范围内费用直接按规定比例予以报销，促进了分级诊疗。
药品供应保障增强
- 增加医保目录药品：青岛市全面实行与住院同样的医保“大目录”，目录内药品总数达到3088种，符合规定的检查检验项目、诊疗服务项目均可纳入门诊报销。
- 定点零售药店纳入门诊统筹管理：目前，青岛市共有1838家门诊统筹药店，进一步满足了群众门诊用药需求。
门诊共济政策实施后，青岛市民需要承担哪些费用？
门诊共济政策实施后，青岛市民需要承担的费用主要包括以下几个方面：
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个人账户支付部分：
- 自付费用：参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用，包括个人负担的医疗费用、在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的费用等，需通过个人账户支付。
- 起付标准：在二级医疗机构就医需支付500元的起付标准，在三级医疗机构就医需支付800元的起付标准。
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超出年度报销限额部分：
- 在职职工：年度报销限额为6000元，超出部分需自行承担。
- 退休人员：年度报销限额为7000元，超出部分需自行承担。
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门诊大病和特殊病种费用：
- 门诊大病：符合条件的患者可申请门诊大病报销，但需提供相关病历和材料，且部分费用需自付。
- 特殊病种：如高血压、糖尿病等慢性病的门诊治疗费用可按门诊慢特病待遇报销，但需符合相关条件和规定。
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非医保目录费用：
- 自费药品和诊疗项目：个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出，需自行承担。
