2025年江西抚州的医保门诊共济政策主要旨在通过调整个人账户计入办法、增强门诊共济保障功能以及规范个人账户使用范围等措施，提升参保人员的门诊医疗保障水平，减轻其医疗费用负担。
门诊共济保障待遇
普通门诊统筹制度
自2023年1月1日起，抚州市建立了职工医保普通门诊统筹制度，将参保职工在定点医疗机构发生的符合国家和江西省规定的药品、医用耗材和医疗服务项目支付范围的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。
这一制度的建立，使得门诊费用可以通过统筹基金支付，提高了医保基金的使用效率，同时也减轻了参保人员的个人负担。
起付线和支付比例
在一个自然年度内，普通门诊统筹的起付线为600元。在职参保人员政策范围内支付比例按照医疗机构等级设置为：一级及以下60%、二级55%、三级50%；年度最高支付限额1800元。享受职工医保退休待遇的人员支付比例比在职参保人员提高5个百分点，年度最高支付限额2000元。
起付线和支付比例的设置，确保了参保人员能够在一定程度上自付费用，同时也通过统筹基金的支付，减轻了其经济负担。
大病保险基金支付
普通门诊统筹支付的医疗费用计入统筹基金年度最高支付限额，超过统筹基金年度最高支付限额的普通门诊统筹（限额以内）由大病保险基金按普通门诊统筹比例支付。这一措施进一步减轻了参保人员在高额医疗费用下的负担，通过大病保险基金的支付，确保了其医疗需求得到保障。
个人账户使用管理
个人账户计入办法
在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。灵活就业人员个人账户计入水平为本人参保缴费基数的2%。退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度为根据赣府厅发〔2021〕47号文件实施改革当年全省基本养老金平均水平的2.5%。
通过调整个人账户的计入办法，提高了个人账户的使用效率，同时也增强了门诊共济保障功能。
个人账户使用范围
个人账户用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。还可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。
拓宽个人账户的使用范围，使其能够用于家庭成员的医疗费用，增强了家庭共济功能，减轻了家庭成员的医疗负担。
管理与监督
定点零售药店管理
将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，实行医保“双通道”药品用药保障服务。支持外配处方在定点零售药店结算和配药。通过管理定点零售药店，确保了药品的质量和安全，同时也方便了参保人员的购药需求。
异地就医直接结算
进一步完善普通门诊、门诊慢性病异地就医直接结算管理服务工作机制，切实保障参保人员异地就医权益。异地就医直接结算的完善，确保了参保人员在异地就医时能够享受到同等的医疗保障，提高了政策的便利性和可及性。
跨省共济使用
个人账户资金跨省共济
2025年底前，全国90%统筹区通过“医保钱包”实现职工基本医疗保险个人账户资金跨省共济给父母、配偶、子女等近亲属，用于支付在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。
这一措施的推出，使得个人账户的资金能够在全国范围内使用，增强了医保的共济功能，方便了参保人员的跨地区就医需求。
2025年江西抚州的医保门诊共济政策通过调整个人账户计入办法、增强门诊共济保障功能、拓宽个人账户使用范围以及完善管理与监督等措施，显著提升了参保人员的门诊医疗保障水平，减轻了其医疗费用负担。同时，跨省共济使用的推出，进一步增强了医保的共济功能和便利性。
江西抚州医保门诊共济政策的主要目标是什么？
江西抚州医保门诊共济政策的主要目标包括以下几点：
-
提高医保基金使用效率：通过调整统筹基金和个人账户结构，增强基金的统筹保障功能，提升基金的使用效率。
-
增强门诊共济保障功能：建立职工普通门诊费用统筹保障机制，将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，实行医保“双通道”药品用药保障服务。
-
减轻参保人员医疗费用负担：通过改革个人账户的计入方法，优化调整统筹基金和个人账户结构，增加的统筹基金主要用于加强门诊共济保障，提高参保人门诊保障待遇和门诊医疗服务可及性。
-
扩大个人账户使用范围：个人账户的使用范围从参保人员本人拓展到本人及其配偶、父母、子女，允许支付子女、老人的就医购药费用，实现家庭共济。
-
实现制度更加公平更可持续：坚持保障基本，实行统筹共济，切实维护参保人权益，确保改革前后待遇顺衔接。
门诊共济政策对参保人员的个人负担有何变化？
门诊共济政策对参保人员的个人负担产生了多方面的影响，主要包括以下几个方面：
个人账户资金减少
- 单位缴费不再计入个人账户：改革后，单位缴纳的医保费用全部计入统筹基金，而不再划入个人账户。这意味着个人账户的资金来源减少，导致个人账户的余额下降。
- 退休人员个人账户划入金额减少：以7000元退休金的退休人员为例，改革前个人账户划入比例可能为3.8%，即每月266元；改革后划入比例调整为2%，且划拨基数调整为全省平均养老金（约3000元），即每月约60元，个人账户每月减少了200元。
门诊医疗费用报销比例提高
- 门诊报销比例提升：多地提高了门诊报销的起付线和封顶线，使得更多人能够受益。例如，山西在职职工在一级、二级、三级收费价格及以下收费类别的定点医疗机构支付比例分别提高至55%、60%、65%，而退休人员的支付比例则分别提高至60%、65%、70%。
- 年度最高支付限额增加：在职员工的年度支付最高额度从原先的1800元增加至2500元，退休人员的最高限额也从2000元升至3000元。这意味着职工在门诊就医时，个人承担的医疗费用将大幅减少。
个人账户使用范围扩大
- 家庭共济：改革后，个人账户的使用范围从参保人员本人扩展到本人及其配偶、父母、子女，身体健康、生病少的职工医保参保人可以把本人的个人账户与家庭成员关联，支付子女、老人的就医购药费用，实现了个人账户家庭“小共济”。
- 支付范围扩展：个人账户还可以用于配偶、父母、子女参加城乡居民医保等的个人缴费。
取消门诊预交金
- 减轻看病负担：2023年3月起，国家卫健委决定取消门诊预交金，改为“先看病，后付费”的制度，这大大减轻了患者的经济压力，尤其是对于经济条件一般的家庭和需要频繁就医的老年人群体。
门诊共济政策对医疗机构有何影响？
门诊共济政策对医疗机构的影响主要体现在以下几个方面：
住院业务减少
- 原因：门诊共济政策实施后，许多原本因报销目的而选择住院的患者，现在可以在门诊进行治疗，从而减少了住院需求。
- 影响：这一变化对县级及以下乡镇卫生院、社区卫生服务中心的影响尤为显著，可能导致这些机构的住院业务收入下降。
门诊业务增加
- 原因：随着门诊报销范围的扩大和家庭共济的实施，更多患者选择在门诊就诊，尤其是需要常年用药的慢性病患者和需要小手术的患者。
- 影响：医疗机构的门诊业务量增加，需要加强门诊服务能力，如设立全科门诊、便民门诊、慢病专科门诊等，以满足患者需求。
优化门诊诊疗流程
- 原因：为了应对门诊业务的增加，医疗机构需要优化门诊诊疗流程，提高服务效率。
- 措施：包括简化就医程序、扩大候诊区域、改进候诊服务、对门诊相关区域进行适老化改造等。
提高信息系统和管理能力
- 原因：门诊共济政策的实施要求医疗机构具备更高的信息系统和管理能力，以支持实时结算和费用管理。
- 影响：医疗机构需要加强信息化建设，提升管理能力，以适应新政策的要求。
药品销售和服务模式的转变
- 原因：随着个人账户资金的使用范围扩大，患者更多地选择在医疗机构购药，而非药店。
- 影响：医疗机构的药品销售和服务模式需要调整，以满足患者的需求，如设立药学服务门诊、开展家庭护理和上门服务等。
加强监督管理
- 原因：门诊共济政策的实施需要加强对医疗机构和医保基金使用的监督管理，以确保基金的合理使用。
- 措施：医疗机构需要完善内部管理，配合医保部门的监管要求，确保合规运营。
