2025年江苏泰州的医保门诊共济政策是对现有职工基本医疗保险制度的进一步完善，旨在通过改革个人账户和提高门诊统筹待遇水平，增强医保制度的公平性和可持续性。
改革背景和目的
改革背景
- 现有制度的局限性：泰州市自2000年开始实行职工医保制度，采用统筹基金和个人账户相结合的模式。然而，随着经济社会的发展和人民需求的变化，个人账户的局限性逐渐显现，主要体现在保障功能不足、共济性不够等问题。
- 基金结余问题：截至2021年底，泰州市职工医保基金累计结余126亿元，其中个人账户结余49亿元，占比达38.88%，资金沉淀明显，亟需改革。
改革目的
- 提高门诊保障水平：通过改革，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平可持续。
- 增强共济性：推动职工医保从个人积累式保障模式向互助共济式保障模式转变，增强基金使用效率，更好地保障参保职工及其家庭成员的医保权益。
主要政策措施
个人账户计入办法改革
- 在职职工：从2023年1月1日起，在职职工每月个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的部分全部计入职工医保统筹基金。
- 退休人员：2023年1月1日前已享受医保退休待遇的参保人员，个人账户每月划入金额根据2022年12月个人账户正常划入金额按月定额划拨；2023年当年退休的人员，自办理医保退休待遇手续次月起，个人账户划入金额按照2022年退休人员划账口径计算。2024年1月1日起，退休人员个人账户划入金额统一调整为本方案实施当年基本养老金平均水平的2.5%。
门诊统筹政策调整
- 起付标准和报销比例：从2023年1月1日起，职工医保普通门诊费用享受新的门诊统筹政策。一个医保结算年度内，起付标准为在职人员800元/年、退休人员500元/年；最高支付限额为9000元/年。参保人员在市内定点医疗机构发生的符合规定的费用，一级及以下定点医疗机构报销75%、二级及以上定点医疗机构报销65%，退休人员基于上述标准提高5个百分点。
- 慢性病和特殊病保障：门诊慢性病和特殊病的保障按照全省统一要求，规范病种范围，不再自行增加病种。职工医保门诊慢性病与门诊统筹合并计算一个起付标准，报销比例调整到与门诊统筹保持一致。
个人账户使用范围规范
- 可支付费用：个人账户资金可用于支付参保人员本人及配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。此外，还可用于支付参保人员参加基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、长期护理保险、政府指导的商业补充医疗保险等个人缴费，以及参保人员配偶、父母、子女符合省、市规定的保险费用。
- 禁止用途：个人账户不得用于公共卫生、体育健身或者养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
预期效果和影响
预期效果
- 保障范围扩大：改革后，保障范围进一步扩大，惠及全市160余万参保人员，群众在任意一级的定点医院门诊都能够享受报销待遇。
- 保障水平提升：报销比例提高10至30个百分点，报销限额提升至9000元，有效缓解了门诊费用问题，特别是部分参保人员门诊慢性病额度不够用的难题。
影响
- 基金使用效率提高：通过改革，保障模式由原来的个人积累式走向了互助共济式，基金使用实现了全体参保职工之间的“大共济”和家庭成员之间的“小共济”。
- 参保人员负担减轻：特别是退休人员，门诊起付标准和报销比例均向退休群体适度倾斜，进一步减轻了老年群众的看病就医负担。
受益人群
广大参保人员
- 在职职工：改革后，在职职工的门诊医疗费用在起付标准以上、最高支付限额以下的部分，由职工医保统筹基金按比例支付，减轻了个人负担。
- 退休人员：退休人员的门诊医疗费用报销比例和起付标准均有所提高，特别是对于长期患病的退休人员，保障水平显著提升。
家庭成员
- 家庭共济：个人账户的资金可以共济给家庭成员使用，用于支付家庭成员符合规定的医疗费用和参加医保的个人缴费部分，增强了家庭成员之间的医疗保障。
2025年江苏泰州的医保门诊共济政策通过改革个人账户和提高门诊统筹待遇水平，增强了医保制度的公平性和可持续性。改革后，保障范围扩大，保障水平提升，基金使用效率提高，参保人员负担减轻，特别是退休人员和家庭成员的保障水平显著提高。
2025年江苏泰州医保门诊共济政策的主要变化有哪些？
2025年江苏泰州医保门诊共济政策的主要变化包括以下几个方面：
-
门诊统筹待遇调整：
- 2025年基本医疗保险门诊、住院等相关待遇开始新年度计算。门诊统筹、门诊慢性病、门诊特殊病、住院基本医保、大病保险的起付线、基金支付费用段和费用限额等均从“新”累计计算。
-
无创产前基因检测服务费用降低：
- 2025年1月1日起，泰州市无创产前基因检测服务费用大幅降低。集采后，检测费用降至每人份540元，医保基金支付上限为430元，参保人员个人先行自付10%，超过支付上限部分纳入个人自付统计口径。职工医保和居民医保分别按80%和70%予以支付。
-
居民医保个人缴费标准和待遇优化：
- 2025年度居民医保个人缴费标准为一般居民500元/人，学生儿童230元/人。同时，取消门诊统筹户籍所在地的限制，参保人员可在任意一级的定点医院门诊享受报销待遇。
-
职工医保个人账户共济范围扩大：
- 职工医保个人账户共济范围扩大到近亲属，参保人可通过国家医保服务平台App等地 方专区、当地医保部门微信公众号、官方网站等实现线上办理。
-
门诊慢性病特殊病政策调整：
- 门诊慢性病与门诊统筹合并计算一个起付标准，报销比例调整到与门诊统筹保持一致，逐步将门诊慢性病、特殊病费用由病种保障向费用保障过渡。
如何办理江苏泰州医保门诊共济？
在江苏泰州，办理医保门诊共济的步骤如下：
办理条件
- 主账户人条件：
- 必须是江苏省职工医保参保人员，且个人账户余额充足。
- 被绑定人条件：
- 必须是江苏省基本医疗保险（职工医保或居民医保）的参保人员，包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女等。
办理流程
- 下载并登录“江苏医保云”APP：
- 在手机应用商店搜索并下载“江苏医保云”APP，注册并登录。
- 进入“家庭共济”模块：
- 在APP首页的“我要办”栏目下，找到并点击“家庭共济”。
- 账户绑定：
- 点击“账户绑定”，确认与授权人关系，并按要求填写家庭成员信息，然后提交。
- 签署《个人承诺书》：
- 阅读并签署《个人承诺书》，点击“提交”完成家庭共济关系绑定。
使用范围
- 就医购药：家庭成员在定点医疗机构就医或购药时，必须使用本人的医保卡（码）进行实时结算，个人账户资金不足的部分，通过家庭共济的方式调用主账户人账户余额支付。
- 医保缴费：可用于支付家庭成员的居民医保费用。
- 商保缴费：主账户人可为本人及家庭成员购买与基本医疗保险相衔接的商业医疗保险产品费用。
注意事项
- 每名职工医保参保人作为主账户人，可以同时绑定多名家庭成员，但每名共济对象只能被一名主账户人绑定。
- 如需变更家庭共济关系，可由主账户人解绑后，再建立新的家庭共济关系。
2025年江苏泰州医保门诊共济政策对患者就医的影响有哪些？
2025年江苏泰州医保门诊共济政策对患者就医的影响主要体现在以下几个方面：
-
扩大了家庭共济范围：
- 职工医保个人账户的共济范围从直系亲属（配偶、父母、子女）扩展到近亲属（兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女）。这意味着更多的家庭成员可以共享职工医保个人账户的资金，减轻了患者的就医现金支付负担。
-
提高了门诊统筹待遇：
- 居民医保参保人员在门诊统筹定点医疗机构就医时，政策范围内的门诊医疗费用可以享受更高的报销比例。例如，泰州市内一级及以下定点医疗机构报销比例为75%，二级及以上定点医疗机构报销比例为65%。此外，居民医保的门诊统筹待遇还包括普通门诊统筹、“两病”门诊用药保障、门诊慢特病等。
-
简化了家庭共济关系的绑定和管理：
- 患者可以通过“江苏医保云”APP方便地绑定和管理家庭共济关系。每名职工医保参保人可以同时绑定多名家庭成员，简化了操作流程，提高了便利性。
-
增强了门诊慢特病和“两病”门诊用药保障：
- 门诊慢特病和“两病”（高血压、糖尿病）门诊用药保障的待遇得到了提升，符合条件的患者可以在门诊治疗时享受更高的报销比例和更广泛的药品保障。
-
引导患者到基层医疗机构就医：
- 通过提高基层医疗机构的报销比例（如一级及以下定点医疗机构报销75%），政策鼓励患者优先选择基层医疗机构就诊，促进了分级诊疗的实施。
