2025年上海医保门诊共济政策主要涉及职工和居民医疗保险的改进，旨在提高门诊医疗保障水平，减轻参保人员医疗费用负担。以下是政策的详细内容和实施细节。
主要内容
职工医保门诊共济政策
- 改进个人账户计入办法：自2023年7月1日起，在职职工缴纳的基本医疗保险费全部计入本人的个人医疗账户，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，具体标准为74岁以下1680元/年，75岁以上1890元/年。
- 增强门诊共济保障功能：调整门急诊待遇标准，在职职工门急诊自负段标准调整为500元，超过部分由统筹基金支付。退休人员门急诊自负段标准调整为300元，超过部分由统筹基金支付。
- 规范个人账户使用范围：个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用，并逐步扩大至可以用于支付配偶、父母、子女的医疗费用和城乡居民基本医疗保险的个人缴费。
- 增强地方附加基金补充保障功能：用人单位缴纳的地方附加医疗保险费全部纳入地方附加基金，用于支付职工医保综合减负在内的各项减负费用。
居民医保门诊共济政策
- 筹资标准和个人缴费标准：2025年，上海市继续加大政府财政对城乡居民医保的投入力度，提高了居民医保总筹资标准。具体为：70岁以上人员筹资标准调整为7526元/年，个人缴费655元/年；60-69岁人员筹资标准调整为7526元/年，个人缴费825元/年；19-59岁人员筹资标准调整为4506元/年，个人缴费995元/年。
- 家庭共济缴费范围：个人账户家庭共济缴费范围从为配偶、父母、子女缴纳2025年居保参保费，进一步扩大到可以为近亲属（兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女）参保缴费。
- 门诊报销比例：居民医保参保人员的基本医保待遇标准按现行政策执行，门诊和住院起付线及基金支付比例保持不变。
实施时间
职工医保门诊共济政策
自2023年7月1日起，部分条款已实施，其他条款自2025年3月1日起实施。
居民医保门诊共济政策
2025年度城乡居民医保参保登记缴费即日起开始，至2024年12月25日结束。
公众反馈
职工医保门诊共济政策
公众对将定点药店购药报销纳入普通门诊统筹这一改革非常满意，认为能够一定程度减轻家庭医疗费用负担。然而，对于相关政策的宣传解读还不到位，了解还非常有限。
居民医保门诊共济政策
公众对政策的筹资标准和个人缴费标准的调整表示认可，认为政府财政投入增加有助于提高保障水平。同时，家庭共济缴费范围的扩大也得到了好评。
2025年上海医保门诊共济政策通过改进个人账户计入办法、增强门诊共济保障功能、规范个人账户使用范围等措施，旨在提高门诊医疗保障水平，减轻参保人员医疗费用负担。居民医保方面，通过调整筹资标准和个人缴费标准，扩大家庭共济缴费范围，进一步提升了居民医保的保障能力。总体来看，政策得到了公众的认可，但在政策宣传和解读方面还有改进空间。
上海医保门诊共济政策对退休人员的影响有哪些？
上海医保门诊共济政策对退休人员的影响主要体现在以下几个方面：
1. 个人账户划入金额减少
- 政策调整：自2023年7月1日起，退休人员的个人账户由统筹基金按定额划入，具体标准为74岁以下1680元/年，75岁以上1890元/年。
- 影响：部分退休人员可能会感到个人账户资金减少，影响日常购药和门诊费用支付。
2. 门诊报销比例和限额提高
- 政策调整：退休人员的门诊报销比例和限额有所提高。2001年1月1日后退休人员的门急诊自负段标准调整为300元，超过部分由统筹基金按85%、80%、75%的比例支付；2000年12月31日前退休人员的门急诊自负段标准调整为200元，超过部分由统筹基金按90%、85%、80%的比例支付。
- 影响：对于患有慢性病、需要长期服药的退休人员来说，门诊共济政策能够显著减轻他们的经济负担，报销比例和限额的提高使得他们在门诊就医时能够享受到更多的费用减免。
3. 门诊统筹基金支付范围扩大
- 政策调整：退休人员的门诊费用将纳入医保统筹基金支付范围，降低个人负担。
- 影响：这一政策使得退休人员在门诊就医时能够更多地使用统筹基金，减少个人支付的比例，进一步减轻医疗费用负担。
4. 家庭共济范围扩大
- 政策调整：个人账户的共济范围从配偶、父母、子女扩大到兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女和外孙子女。
- 影响：退休人员可以将个人账户的余额用于更多家庭成员的医疗支出，减轻家庭整体的医疗负担。
5. 配套措施的完善
- 政策调整：支持患者持外配处方在定点零售药店结算和配药，享受与在就诊医疗机构同等的报销待遇；探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围。
- 影响：这些措施提高了退休人员享受待遇的便捷性，减少了他们因就医不便而产生的额外负担。
上海医保门诊共济政策对在职人员的影响有哪些？
上海医保门诊共济政策对在职人员的影响主要体现在以下几个方面：
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个人账户计入金额减少：
- 自2023年7月1日起，在职职工个人账户的计入金额减少。个人缴纳的基本医疗保险费仍按本人缴费基数的2%计入个人账户，但单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，不再划入个人账户。这意味着在职人员的个人账户资金将减少。
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门诊共济保障增强：
- 门诊共济保障机制的建立使得在职职工在门诊就医时可以享受更高的报销比例。门急诊自负段标准调整为500元，超过部分由统筹基金按不同级别医疗机构支付，一级医疗机构支付80%，二级医疗机构支付75%，三级医疗机构支付70%。这一调整减轻了在职人员的门诊医疗费用负担。
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个人账户使用范围扩大：
- 个人账户的使用范围扩大，不仅可以用于支付本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，还可以在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材等。这一变化使得家庭可以更灵活地使用医保资金，减轻家庭医疗支出负担。
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门诊报销制度改进：
- 门诊报销制度进行了改进，采用“三段式”保障模式，即先使用个人账户资金支付门急诊费用，账户资金用完后进入自负段，超出自负段以上的费用由统筹基金按比例报销。这一模式使得医疗费用的支付更加合理，减轻了个人现金支付的压力。
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对商业健康险的影响：
- 虽然在职人员的门诊医疗费用负担有所减轻，但团体商业健康险的赔付压力仍存。由于个人账户资金减少，部分原本由个人账户支付的费用将转为由统筹基金支付，商业健康险的赔付金额可能会相应减少。然而，员工人口结构及行为模式带来的赔付压力仍需关注。
上海医保门诊共济政策对药店的影响有哪些？
上海医保门诊共济政策的实施对药店产生了多方面的影响，主要包括以下几个方面：
1. 销售额下降
- 个账共济范围扩大：随着个账共济范围的扩大，个人账户的积累规模缩小，可用于自我购药的资源减少，导致药店的销售额缩水。
- 门诊统筹政策实施：部分药品在医院门诊可以通过统筹报销，报销比例和范围可能更有优势，使得很多消费者更倾向于去医院门诊看病拿药，药店的客流因此受到极大影响。
2. 客流量减少
- 自我药疗者逆流到门诊购药：由于门诊统筹政策的实施，原本在药店购药的自我药疗者转向医院门诊购药，定点药店的客源减少。
- 违规行为查处：药店违规刷卡、串换药品等行为被严厉查处，一旦违规，不仅面临罚款，还会被取消定点资格，导致客流量和销售额大幅下降。
3. 行业整合度提高
- 中小连锁药店面临冲击：个账改革将会对药店营收造成10%左右的影响，净利润或将损失3%左右。对于资金实力不强、经营模式单一的中小连锁药店，遭受的冲击较大，行业整合度进一步提高。
- 大型连锁药店优势增强：规模较大的连锁药店由于资金和资源较为雄厚，能够更好地应对政策变化，竞争力增强。
4. 政策合规要求提高
- 医保定点申请受限：多地暂停受理新增的药店医保定点协议申请，新开药店接入医保的难度加大，无法获得医保定点资格，药店的竞争力将大打折扣。
- 严格监管和合规要求：药店需要严格遵守医保政策和相关法规，杜绝违规行为，通过诚信经营重新赢得消费者和医保部门的信任。
5. 转型和多元化发展
- 专业化服务：药店需要提升专业化服务能力，如提供慢病管理、健康咨询等增值服务，增加消费者粘性。
- 多元化经营：部分药店已经开始尝试新的业务模式，如引入生鲜、母婴产品、药妆等，以吸引更多消费者，增加收入来源。
