2025年辽宁抚顺的医保门诊共济政策是对现有职工基本医疗保险制度的重大改革，旨在提高参保人员的基本医疗保险门诊待遇水平，增强医保基金的共济能力。以下是对该政策的详细解读。

改革背景和目的

改革背景

• ​现有制度的局限性：职工医保自1998年建立以来，实行社会统筹和个人账户相结合的模式。然而，随着社会经济的发展，个人账户的局限性逐步凸显，主要表现为保障功能不足和不能共济使用，导致有病的不够用，没病的用不着。
• ​政策文件依据：改革依据包括《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》和《辽宁省人民政府办公厅关于建立健全全省职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》。

改革目的

• ​提高保障水平：通过改革，门诊医疗费用将由统筹基金支付，逐步减轻参保人员的医疗费用负担，提高门诊保障能力。
• ​增强共济功能：改革后将建立普通门诊统筹保障机制，实现全体参保人之间的互助共济，特别是健康群体帮助患病群体、年轻人帮助老年人。

主要政策措施

普通门诊统筹机制

• ​保障范围：参保人员在定点医疗机构普通门诊就诊产生的政策范围内费用，纳入普通门诊统筹保障。
• ​起付标准和报销比例：一级及以下定点医疗机构起付标准为400元，二级为500元，专科及以上为800元。在职职工和退休人员在一级及以下定点医疗机构的支付比例分别为70%和75%，在二级为60%和65%，在专科及以上为50%和55%。
• ​年度最高支付限额：普通门诊统筹基金年度最高支付限额为5000元，其中二级及以下定点医疗机构最高支付限额为2000元。

个人账户调整

• ​计入标准：参加统账结合职工医保的在职职工个人账户按照本人参保缴费基数2%计入，退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，月划入额度为2022年本市基本养老金月平均金额的2%，即每月60元。
• ​使用范围：个人账户可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

门诊慢特病待遇

• ​保留部分病种：恶性肿瘤、器官移植术后治疗、慢性肾功能腹膜透析液、血液透析、病毒性肝炎抗病毒治疗、各类结核、精神疾病、再生障碍性贫血、血友病和艾滋病等。
• ​其他病种归并：除保留的门诊慢特病病种外，其他门诊慢特病费用归并入普通门诊保障范围，不再检查认定新增患者，已认定的患者在其门诊慢特病病种医保基金年度最高支付限额内可继续按原政策规定的定点范围和报销比例享受待遇至2022年底。

实施时间和影响

实施时间

• ​启动时间：抚顺市于2022年12月30日启动实施职工基本医疗保险门诊共济改革。
• ​政策有效期：该政策自发布之日起实施，适用于所有参保职工，包括灵活就业人员。

影响

• ​保障能力提升：改革后，普通门诊统筹的年度最高支付限额和报销比例显著提高，参保人员门诊医疗费用的保障能力增强。
• ​个人账户使用范围扩大：个人账户不仅可用于本人，还可用于配偶、父母、子女的就医费用，增强了家庭共济功能。

常见问题解答

参保人员范围

全市职工医保参保人员（含灵活就业人员），不论在职职工还是退休人员都可以享受门诊统筹保障待遇。

费用报销

普通门诊统筹医疗费用支出不纳入参保人基本医疗保险封顶线累计，大额保险不予支付。

异地就医

异地长期居住人员在居住地门诊联网结算定点医疗机构发生的门诊医疗费用支付政策参照市内门诊统筹待遇标准执行；临时就医人员在异地就医发生的普通门诊费用不纳入门诊统筹支付范围。

2025年辽宁抚顺的医保门诊共济政策通过调整统筹基金和个人账户结构，建立普通门诊统筹保障机制，扩大了个人账户的使用范围，提高了门诊保障能力。这一改革旨在实现全体参保人之间的互助共济，增强医保基金的共济功能，减轻参保人员的医疗费用负担。

2025年辽宁抚顺医保门诊共济政策的具体调整内容有哪些？

2025年辽宁抚顺医保门诊共济政策的具体调整内容主要包括以下几个方面：

1. ​扩大门诊统筹定点范围：

   • 不断完善门诊待遇标准，将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。
   • 增加门诊统筹定点医疗机构，包括各级医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室等。

2. ​推进个人账户省内跨统筹区家庭共济使用：

   • 允许参保职工在全省范围内使用个人账户支付医疗费用。
   • 个人账户的资金可以用于支付本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

3. ​提高基层医疗服务能力：

   • 增强参保职工到基层就诊的意愿，提升基层医疗机构的医疗服务水平。
   • 在二级及以下医疗机构就诊人次显著增加，达到58.6%。

4. ​调整普通门诊统筹待遇的报销比例和起付标准：

   • 报销比例按医院级别确定，医疗机构级别越低，支付比例越高。
   • 起付标准在不同等级医疗机构累计计算，具体为：一级及以下定点医疗机构400元，二级定点医疗机构500元，专科及以上定点医疗机构800元。
   • 普通门诊统筹基金年度最高支付限额为5000元，其中二级及以下定点医疗机构最高支付限额为2000元。

5. ​规范门诊慢特病待遇：

   • 将普通门诊统筹待遇能够覆盖的糖尿病、高血压等门诊规定病种归并入普通门诊统筹，统一实行费用保障。
   • 保留部分治疗周期长、费用负担重的门诊慢特病待遇，如恶性肿瘤、器官移植术后治疗、慢性肾功能透析等。

6. ​个人账户计入金额的调整：

   • 用人单位在职职工个人账户按照本人参保缴费基数2%计入。
   • 灵活就业参保人员中选择统账结合缴费的，个人账户按照本人参保缴费基数2%计入；单建统筹缴费的，无个人账户计入。
   • 享受退休医疗保险待遇的人员，个人账户按照国家统一规定，调整为改革当期平均退休金的2%左右，即每月定额60元。

辽宁抚顺医保门诊共济政策对参保人员有哪些影响？

辽宁抚顺医保门诊共济政策对参保人员的影响主要体现在以下几个方面：

门诊统筹待遇提升

• ​普通门诊费用纳入统筹基金支付范围：参保人员在定点医疗机构普通门诊就诊，产生的符合医保规定的政策范围内医疗费用，纳入普通门诊统筹保障。这包括多发病、常见病的普通门诊费用。
• ​门诊统筹起付标准和支付比例：在一个自然年度内，门诊统筹起付标准根据医疗机构等级不同，分别为400元、500元和800元。起付标准以上，最高支付限额以下的政策范围内门诊费用由统筹基金支付，支付比例在职职工和退休人员有所不同，具体为70%-50%。
• ​年度最高支付限额：普通门诊统筹基金年度最高支付限额为5000元，其中二级及以下定点医疗机构最高支付限额为2000元。

个人账户使用范围扩大

• ​个人账户家庭共济：参保人员的个人账户余额可以共济给家庭成员（配偶、父母、子女），用于支付他们在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。
• ​个人账户不得用于的支出：个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健等不属于基本医疗保障范围的支出。

就医方式和结算便利性

• ​门诊统筹定点医疗机构选择：参保人员可自行选择门诊统筹定点医疗机构就诊，实时享受门诊统筹待遇。在非门诊统筹定点医疗机构门诊费用不予报销。
• ​异地就医结算：异地长期居住人员在居住地门诊联网结算定点医疗机构发生的门诊医疗费用支付政策参照市内门诊统筹待遇标准执行。临时就医人员（包括异地急诊抢救人员和临时外出就医人员）在异地就医发生的普通门诊费用不纳入门诊统筹支付范围。

基层医疗服务能力提升

• ​鼓励基层就诊：通过待遇政策倾斜，鼓励和引导参保群众到基层医疗机构就医，有效促进基层首诊、分级诊疗和家庭医生健康管理制度的落实落细。

如何办理辽宁抚顺医保门诊共济？

要在辽宁抚顺办理医保门诊共济，您可以按照以下步骤进行：

门诊共济保障机制的适用范围

抚顺市职工基本医疗保险参保人员（含灵活就业人员）均可享受门诊共济保障机制。

办理门诊共济的步骤

1. ​选择定点医疗机构：

   • 参保人员可自行选择门诊统筹定点医疗机构就诊，实时享受门诊统筹待遇。在非门诊统筹定点医疗机构门诊费用不予报销。

2. ​了解门诊统筹待遇标准：

   • 在一个自然年度内，门诊统筹起付标准为：一级及以下定点医疗机构400元，二级定点医疗机构500元，专科及以上定点医疗机构800元。起付标准以上，最高支付限额以下的政策范围内门诊费用由统筹基金支付，具体支付比例和最高支付限额详见相关政策规定。

3. ​办理家庭共济（如适用）​：

   • 如果您希望将个人账户余额共济给家庭成员，可以通过以下方式进行：
     • 关注并实名认证“抚顺医保”微信公众号，点击下方“服务大厅”，再点击“家庭共济”，按提示操作进行家庭共济成员添加，完成家庭成员身份绑定后，其家庭成员即可在就医购药时使用您的个人账户余额。
     • 或者通过国家医保服务平台App、当地医保部门微信公众号、官方网站等“职工医保个人账户家庭共济”功能模块，实现线上办理。

注意事项

• ​个人账户余额为零：被授权人使用本人医保电子凭证、社会保障卡在定点医药机构医保结算时，只有在个人账户余额为零的前提下才可以触发使用授权人个人账户（共济账户）。
• ​就医购药使用本人医保卡：无论在任何情况下，就医购药都必须使用患者本人的医保卡，家庭共济政策“共济”的是职工医保参保人医保卡个人账户的钱，而非医保卡本身。