2025年山西长治居民医保门诊报销比例已经进行了调整，以更好地保障参保居民的医疗费用。以下是详细的报销政策和比例。
门诊报销比例
统筹区内不同医疗机构的报销比例
- 二类医疗机构：支付比例为55%。
- 三类医疗机构：支付比例为60%。
- 一类医疗机构：起付标准为80元/次，支付比例为45%。
特殊药品和诊疗项目的报销比例
- 降血压、降血糖药品：在二级及以下医疗机构使用，不设起付标准，支付比例为60%，乙类药品个人先行自付比例为5%。
- “双通道”药品：原首批6个特药的支付比例为70%，其他“双通道”管理药品的支付比例为60%。
门诊慢特病的报销比例
已纳入门诊慢特病保障范围的46种疾病，全省统一准入（退出）标准和基金支付范围，支付比例为70%。
门诊报销限额
年度支付限额
居民门诊统筹年度支付限额为300元，不再执行50元/次/天的单次限额。
门诊报销范围
报销范围
- 符合规定的门诊医疗费用，包括甲类药品和基本医疗保险基金全额支付的诊疗项目。
- 乙类药品和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目。
- 门诊慢特病和“双通道”药品费用。
异地就医报销
异地就医报销比例
- 省内就医：无异地，不降比例。
- 跨省异地就医：备案跨省异地长期居住不降比例；跨省异地转诊、异地急诊抢救的参保居民下调5个百分点；非急诊且未转诊的其他临时外出就医备案人员和未备案自行跨省外出就医人员住院下调15个百分点。
2025年山西长治居民医保门诊报销比例在统筹区内不同医疗机构有所不同，且设有年度支付限额。特殊药品和诊疗项目也有特定的报销比例。异地就医报销政策也有所调整，鼓励参保居民在省内就医。总体来看，这些调整旨在提高参保居民的报销比例和便利性，减轻其医疗费用负担。
山西长治居民医保门诊报销政策文件依据
山西长治居民医保门诊报销政策的文件依据主要来自山西省医保局、财政厅和卫生健康委联合发布的《关于进一步完善城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹政策的通知》（晋医保发〔2023〕16号）和《关于进一步完善城乡居民基本医疗保险和大病保险有关政策的通知》（晋医保发〔2024〕19号）。
政策文件的主要内容
- 提高门诊统筹保障水平：自2024年1月1日起，居民门诊统筹年度支付限额从250元提高至300元，取消50元/次/天的单次限额。
- 扩大待遇覆盖范围：参保居民可跨统筹地区甚至跨省享受门诊统筹待遇，并实行直接结算。
- 优化管理服务：加强医保信息系统支持，推动医保电子凭证应用，完善医保服务协议，提升门诊医疗费用监管效率。
- 统一门诊保障待遇：参保居民在统筹区内二类、三类收费价格及以下定点医疗机构，不设起付标准，支付比例分别为55%、60%；在统筹区内一类收费价格定点医疗机构起付标准为80元/次，居民医保基金支付比例为45%。
山西长治居民医保门诊报销流程
山西长治居民医保门诊报销流程如下：
普通门诊报销流程
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就医：
- 参保居民在门诊就诊时，需出示社保卡或医保电子凭证，医院会刷卡并开出门诊发票。
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支付：
- 居民需支付一定比例的医疗费用，剩余费用由医保统筹基金支付。
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报销：
- 居民需在规定时间内将门诊发票和医保卡提交至社保卡服务站或医保经办机构进行报销。
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审核：
- 社保卡服务站或医保经办机构审核门诊发票，确保费用的真实性和合理性。
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批准：
- 审核通过后，医保经办机构批准报销，并将报销金额打入居民的银行卡中。
特殊门诊报销流程
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资格认定：
- 患有高血压、糖尿病等慢性病的参保人需进行门诊特殊病种资格认定，才能享受门诊特殊病种医保报销待遇。
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就医：
- 参保居民在门诊特殊病种定点医院就诊时，需出示社保卡或医保电子凭证，医院会刷卡并开出门诊发票。
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支付：
- 居民需支付一定比例的医疗费用，剩余费用由医保统筹基金支付。
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报销：
- 居民需在规定时间内将门诊发票、医生处方、个人身份证和医保卡提交至社保卡服务站或医保经办机构进行报销申请。
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审核：
- 社保卡服务站或医保经办机构审核门诊发票和处方，确保费用的真实性和合理性。
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批准：
- 审核通过后，医保经办机构批准报销，并将报销金额打入居民的银行卡中。
报销所需材料
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普通门诊：
- 门诊发票
- 医生处方
- 个人身份证
- 医保卡
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特殊门诊：
- 门诊发票
- 医生处方
- 个人身份证
- 医保卡
- 《门诊慢特病病种待遇认定申请表》（如适用）
山西长治居民医保门诊报销比例与城镇职工医保的区别
山西长治居民医保与城镇职工医保在门诊报销比例方面存在显著差异，主要体现在以下几个方面：
门诊报销比例
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居民医保：
- 在统筹区内二类、三类收费价格及以下收费类别门诊统筹定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用，不设起付标准，居民医保基金支付比例分别为55%、60%。
- 在统筹区内一类收费价格定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用，起付标准为80元/次，居民医保基金支付比例为45%。
- 乙类项目按住院政策规定执行先行自付。
- 在二级及以下定点医疗机构门诊发生的符合规定的降血压、降血糖药品费用，不设起付标准，居民医保基金支付比例为60%，乙类药品个人先行自付比例为5%。
- 使用“双通道”药品时，原首批6个特药居民医保基金支付比例为70%；其它“双通道”管理药品，居民医保基金支付比例为60%。
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城镇职工医保：
- 在一级、二级、三级医疗机构门诊就医的报销比例分别为80%、70%、60%。
- 门诊统筹就医无需签约，在所有开展门诊统筹业务的定点医疗机构可自由选择就医，按规定享受门诊统筹待遇。
- 乙类药品先行自付比例为5%。
- 在基层(一级)医疗机构普通门诊就医不设起付线，在二级、三级医疗机构就医起付线分别为500元、800元。
年度支付限额
- 居民医保：居民门诊统筹年度支付限额为300元，不再执行50元/次/天的单次限额。
- 城镇职工医保：在职职工年度报销限额为2500元，退休人员为3000元。
异地就医待遇
- 居民医保：办理了异地长期居住备案的参保居民，可在备案地和参保地双向享受普通门诊统筹待遇，并按照参保地待遇直接结算。跨统筹区临时外出门诊就医的参保居民，无需提前办理备案手续，在省内其他统筹区临时就医的，按照参保地待遇执行；跨省临时外出就医人员在就医地发生的普通门诊医疗费用，统筹基金支付比例在参保地相同级别医疗机构支付比例的基础上降低10个百分点。
- 城镇职工医保：跨省异地长期居住人员可在备案地和参保地双向享受门诊统筹待遇，并按照参保地待遇直接结算。
