以下是口腔科拔牙病历的书写内容及要求：
一、病历书写总要求
在病历印刷边框线内，使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认。审查修改病历，应注明修改日期，修改人员签名，保持原记录清楚可辨。
语言通顺，术语正确，绘图标记正确。
增加附页应在页眉处记明姓名、页码。
主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。
发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。
二、病历首页
记载患者姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。
药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。
存档病历首页应另外记载以下内容：
诊断或初步诊断：部位＋诊断名称。
主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。
三、主诉
部位＋症状＋发病时间（或病程日期）。
有些主诉可不含症状或发病时间。
复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。
四、现病史
记录主诉牙（主诉病）病史的发生，发展，曾经治疗，目前情况。
五、既往史、家族史
正确记录患者陈述（与本病有关的）。
无陈述时记明情况。
家族史要询问患者直系亲属中是否有人患过癌、糖尿病、结核病，先天性畸形等疾病。
六、体格检查
牙齿：包括牙齿部位的记录符号；形态、数目、色泽及位置；松动度；牙体缺损及病变；修复情况；咬合关系；缺牙情况等。
牙龈：注意有无炎症、溃烂、肿胀、坏死、增生、萎缩、瘘管，色泽是否正常，是否易出血等。
口腔卫生情况：记录口腔卫生状况，如牙石、牙菌斑的多少、分布等。
颌面部：注意颌面部皮肤、软组织、颌骨等的情况，如有无肿胀、畸形、压痛等。
颞下颌关节：检查颞下颌关节的活动度、弹响、疼痛等情况。
淋巴结：检查颈部、颌下等部位的淋巴结有无肿大、压痛等。
七、辅助检查
记录与拔牙相关的辅助检查结果，如X线检查、CT等影像学资料，血常规等实验室检查结果。
八、诊断
明确诊断，如“××牙拔除术”等，注明拔牙的原因，如阻生齿、根尖周炎等。
九、处置
详细记录拔牙的操作过程，包括麻醉方式、麻醉药物及剂量，拔牙的步骤及方法，有无并发症发生等。
记录术后处理，如拔牙创的处理，止血措施，是否放置引流等。
告知患者术后注意事项，如保持口腔清洁，避免用拔牙侧咀嚼，进食软食等。
开具必要的药物，如抗生素、止痛药等，并在病历中记录。
告知患者复诊时间及指征。
十、签名
由接诊医生在患者就医时及时完成；如实习生、进修生、研究生接诊，指导医师应在患者就诊时完成指导检查签字。
以上内容仅供参考，实际书写时应根据患者的具体情况详细记录。
