郑州市的医保报销政策分为城镇职工医保和城乡居民医保两大类,具体规定如下:
城镇职工医保
普通门诊
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起付标准 :每次40元,乡镇卫生院和社区卫生服务中心不设起付标准。
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支付比例 :
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省级三级甲等定点医疗机构(异地就医备案人员在三级定点医疗机构):55%
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省市县级其他等级的定点医疗机构(异地就医备案人员在二级和一级定点医疗机构):60%
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乡镇卫生院和社区卫生服务中心:65%
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年度最高支付限额 :在职职工1800元,退休人员2300元,普通门诊统筹支付限额不计入职工医保统筹基金年度最高支付限额。
门诊慢特病
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待遇 :不设起付标准,实行定点治疗,基本医疗保险统筹基金支付比例为85%。
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限制 :参保人员享受“门诊慢特病”中门诊规定病种、重特大疾病门诊病种及重特大疾病医疗保障门诊特定药品的待遇,合计不能超过2种。
住院
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起付标准 :
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乡级(乡镇卫生院和社区卫生服务中心):200元
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县级(一级、二级、三级):300元
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市级(二级):300元
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省级(一级):300元
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市级(三级):600元
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省级(二级、三级非甲等):600元
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省级(三级甲等):900元
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支付比例 :
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乡级(乡镇卫生院和社区卫生服务中心):95%
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县级(一级、二级、三级):95%
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市级(二级):95%
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省级(一级):95%
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市级(三级):90%
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省级(二级、三级非甲等):90%
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省级(三级甲等):88%
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年度最高支付限额 :计入参保人员年度统筹基金最高支付限额。
城乡居民医保
普通门诊
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待遇 :最高支付限额150元,不设起付线,限当年使用,下年度不结转、不累计。
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支付范围 :居民医保药品目录中的甲类、乙类药品以及准予支付的诊疗项目和支付部分费用的诊疗项目、医疗服务设施。
住院
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起付标准 :
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乡级(乡镇卫生院和社区卫生服务中心):150元
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县级(一级、二级、三级):600元
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市级(二级):600元
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省级(一级):600元
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市级(三级):1200元
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省级(二级、三级非甲等):1200元
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省级(三级甲等):2000元
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支付比例 :
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乡级(乡镇卫生院和社区卫生服务中心):80%(1000元以上90%)
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县级(一级、二级、三级):65%(3000元以上75%)
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市级(二级):65%(3000元以上75%)
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省级(一级):65%(3000元以上75%)
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市级(三级):60%(5000元以上70%)
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省级(二级、三级非甲等):60%(5000元以上70%)
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省级(三级甲等):55%(8000元以上65%)
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生育医疗费用定额补助 :
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自然分娩:1000元
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剖宫产:2000元
其他规定
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非医保定点医疗机构 :除紧急救治和抢救外,到非医保定点医疗机构门诊或住院就医的,医保不予支付。
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非选定医疗机构 :除紧急救治和抢救外,到非选定的医疗机构发生普通门诊就医的,医保不予支付。
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养生保健消费和健康体检 :不属于治疗范畴,不予支付。
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工伤事故 :由社会保险中的工伤保险予以报销,医保不再重复报销。
这些规定旨在确保参保人员能够在定点医疗机构享受到合理的医疗费用报销,减轻个人医疗负担。建议参保人员了解并遵守相关规定,确保自身权益。