以下是一个医院病人外出请假条的模板,您可以根据自己的实际情况进行修改:
医院病人外出请假条
尊敬的[医院名称]住院部:
我是[科室名称][床号]的病人[姓名],以[入院日期]收住入院接受治疗。因为[具体请假原因,如:有事、回家、串亲戚等],现申请请假外出。
请假外出时间为[开始时间]至[结束时间]。在此期间,我明白所发生的一切意外事故和病情恶化或加重,概由我本人负责,与贵院无关。我已充分了解并同意遵守医院的相关规定,保证在住院期间每天上午8:00前到医院配合医生查房。
如有紧急情况,我会立即与所住病区取得联系,并可以采取相应的紧急措施。我的联系电话为[联系电话]。
请假日期:[填写日期]
请注意,请假条中应包含所有必要的信息,如请假人姓名、科室、床号、入院日期、请假原因、外出时间、预计回院时间、联系电话等,并且需要医生或护士的签字确认。此外,请假人应明确了解并同意医院关于外出期间可能出现的意外和病情变化的责任自负规定。