入院病历的书写格式通常包括以下几个部分:
- 一般项目 :
- 姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍贯、现住址、入院日期、记录日期、病史陈述者(患者本人或家属)。
- 主诉 :
- 促使患者本次住院就诊的主要症状(体征)及持续时间。主诉应简明精练,一般不超过20个字,并应按发生时间先后顺序列出。
- 现病史 :
- 从患者发病到就诊前的详细过程,包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。
- 既往史 :
- 包括个人既往史(如外伤史、手术史、输血史、过敏史等)和家族既往史(如遗传性疾病等)。
- 个人史和家族史 :
- 记录患者的生活习惯、职业暴露、吸烟史、饮酒史等个人史,以及家族成员中是否有类似疾病或其他遗传性疾病。
- 体格检查 :
- 记录患者的生命体征、各系统检查的阳性发现等。
- 辅助检查 :
- 记录患者所做的有诊断意义的检查项目及其结果。
- 初步诊断 :
- 根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果,列出可能的诊断。
- 诊疗计划 :
- 根据患者的具体情况,制定初步的诊疗计划。
- 其他 :
- 包括患者或家属的知情同意书、特殊检查或治疗的同意书等。
请注意,以上内容仅为一般性指导,具体的入院病历书写格式可能会根据医疗机构的要求和实际情况有所不同。在实际操作中,应遵循所在医疗机构的病历书写规范和要求。