入院病历书写格式

入院病历的书写格式通常包括以下几个部分:

  1. 一般项目
  • 姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍贯、现住址、入院日期、记录日期、病史陈述者(患者本人或家属)。
  1. 主诉
  • 促使患者本次住院就诊的主要症状(体征)及持续时间。主诉应简明精练,一般不超过20个字,并应按发生时间先后顺序列出。
  1. 现病史
  • 从患者发病到就诊前的详细过程,包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。
  1. 既往史
  • 包括个人既往史(如外伤史、手术史、输血史、过敏史等)和家族既往史(如遗传性疾病等)。
  1. 个人史和家族史
  • 记录患者的生活习惯、职业暴露、吸烟史、饮酒史等个人史,以及家族成员中是否有类似疾病或其他遗传性疾病。
  1. 体格检查
  • 记录患者的生命体征、各系统检查的阳性发现等。
  1. 辅助检查
  • 记录患者所做的有诊断意义的检查项目及其结果。
  1. 初步诊断
  • 根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果,列出可能的诊断。
  1. 诊疗计划
  • 根据患者的具体情况,制定初步的诊疗计划。
  1. 其他
  • 包括患者或家属的知情同意书、特殊检查或治疗的同意书等。

请注意,以上内容仅为一般性指导,具体的入院病历书写格式可能会根据医疗机构的要求和实际情况有所不同。在实际操作中,应遵循所在医疗机构的病历书写规范和要求。

提示:本内容不能代替面诊,如有不适请尽快就医。
大家都在搜
相关推荐

以下哪种情况禁用热疗法

热疗法是一种通过加热局部或全身组织来治疗疾病的方法。然而,并非所有情况下都适合使用热疗法,特别是在存在某些禁忌症时。以下是一些禁用热疗法的情况。 急腹症未明确诊断前 掩盖病情 热疗法在未明确诊断的急腹症前使用可能会掩盖病情真相,导致误诊和延误治疗。在急腹症未明确诊断前,热疗法可能会掩盖症状,使得医生无法准确判断病情,从而影响治疗决策。因此,在这种情况下应避免使用热疗法。 疼痛掩盖

健康新闻 2025-03-03

新农合转移流程详细步骤

新农合转移流程包括以下详细步骤: 转到市级定点医疗机构 : 参合人员持《新农合转外就医意见书》、医疗证、身份证到辖区卫生院合管办办理转诊申请。 镇合管办审核后,通过网络上传到县合管办,县合管办当日审批。 经批准后,镇合管办打印《新农合住院病人转诊申请单》,参合人员持申请单到市级定点医疗机构住院。 转往市外医疗机构 : 参合人员持市级新农合定点医疗机构出具的《新农合转外就医意见书》、医疗证

健康新闻 2025-03-03

新农合在省三甲医院报销比例湖南

新农合(新型农村合作医疗制度)在省三甲医院的报销比例如下: 普通住院报销比例 : 报销比例在50% - 70%左右。 特殊病种报销比例 : 对于一些特殊的大病病种,例如白血病、尿毒症等,报销比例可能会有所提高,部分地区甚至能达到80%以上。 大病救助报销模式 : 对于大病救助,报销比例根据病种和治疗费用的不同有所调整,一般不受起付线、报销比例及封顶线限制,直接按医疗总费用的百分率报销。例如

健康新闻 2025-03-03

新农合报销额度上限是一年一算吗

精神医学专业的工资待遇受多种因素影响,包括地区、工作经验、学历和就业单位等。以下是一些具体的薪资数据: 应届毕业生 : 平均薪资约为6000元。 应届毕业生工资在2700元左右。 1-3年工作经验 : 工资约为5000元。 平均月薪约为12721元。 3-5年工作经验 : 工资约为7000元。 平均月薪约为15514元。 5-10年工作经验 : 工资约为10000元。

健康新闻 2025-03-03

精神医学工资一般多少

精神医学专业的工资待遇受多种因素影响,包括地区、工作经验、学历和就业单位等。以下是一些具体的薪资数据: 应届毕业生 : 平均薪资约为6000元。 应届毕业生工资在2700元左右。 1-3年工作经验 : 工资约为5000元。 平均月薪约为12721元。 3-5年工作经验 : 工资约为7000元。 平均月薪约为15514元。 5-10年工作经验 : 工资约为10000元。

健康新闻 2025-03-03

中医脉诀顺口溜

中医脉诀顺口溜如下: 浮脉 :轻手可得,如水上漂木。 滑脉 :往来流利,如盘走珠。 洪脉 :来盛去衰,主气分热盛。 细脉 :如线,主气血两虚。 沉脉 :壮重迎指,如石投水往下沉。 微脉 :细微小至如弦,沉而极细最不断。 伏脉 :沉之深,伏脉游,下指推筋靠骨求。 弱脉 :沉细软绵似弱脉,轻寻无板重采知。 虚脉 :举指迟大软,按之无力又空洞。 牢脉 :沉而伏力很强,牢形实大和弦长

健康新闻 2025-03-03

安庆市第一人民医院收费标准

以下是安庆市第一人民医院的部分收费标准: B超常规检查 :每部位36.00元 CT诊断 :每部位40.00元 MRI诊断 :每部位40.00元 T管造影 :次80.00元 X线计算机体层(CT)成象后处理 :每部位288.00元 X线计算机体层(CT)扫描-使用心电或呼吸机设备 :每部位20.00元 膀胱残余尿量测定 :次18.00元 膀胱造影 :单侧50.00元 钡灌肠大肠造影

健康新闻 2025-03-03

社工证能自己报名吗

能 社工证 可以自己报名 。考生需要在中国人事考试网进行网上报名,完成注册、填写个人信息、上传符合要求的照片等步骤,并满足相应的资格条件

健康新闻 2025-03-03

职工医保停缴多久作废

职工医保停缴多久作废是一个涉及医疗保险制度的重要问题。了解这一问题的答案有助于参保人更好地规划和管理自己的医疗保险。 职工医保停缴多久作废 停缴三个月以上作废 根据多地医保政策,职工医保断缴三个月以上将被视为自动退保,个人账户保留,但重新参保需等待6个月才能享受报销待遇。这意味着超过三个月的断缴会导致参保人失去医保待遇,重新参保后需要等待一段时间才能恢复。这一规定旨在防止医保资源的滥用

健康新闻 2025-03-03

50个无法拒绝的请假理由病假

以下是一些较为合理且常见的病假理由,但请注意,应如实提供请假原因,避免编造虚假信息: 感冒发烧,体温持续偏高,伴有头痛、咳嗽、流鼻涕等症状,需要在家休息养病,防止病情加重并传染给他人。 肠胃不适,频繁腹泻或呕吐,身体虚弱无力,无法正常上班 / 上学,需遵医嘱在家调理肠胃。 牙齿疼痛难忍,已影响正常饮食和睡眠,预约了牙医进行治疗,治疗后也需要时间恢复。 眼睛发炎红肿,分泌物增多

健康新闻 2025-03-03

网上办理慢病需要什么材料

网上办理慢性病需要准备一系列材料以确保申请的顺利进行。以下是详细的材料清单和相关要求。 身份证和医保卡 身份证原件及复印件 办理慢性病需要提供本人的身份证原件及复印件,以证明个人身份和个人信息。身份证是办理慢性病的基础材料,确保身份信息的真实性和准确性是关键。 医保卡原件及复印件 医保卡是享受医保待遇的重要工具,需要提供医保卡原件及复印件

健康新闻 2025-03-03

有没有后悔学精神医学的

有 确实存在一些后悔学精神医学的人。以下是一些后悔学精神医学的原因: 兴趣不符 :有些学生在高考报志愿时没有充分了解精神医学专业,进入大学后才发现自己对该专业没有兴趣,从而产生后悔的情绪。 调剂原因 :部分学生虽然未被志愿专业录取,但被调剂到了精神医学专业,面对自己不喜欢的专业,他们也会感到后悔。 学习难度 :精神医学专业的课程学习难度较高,有些学生可能因此产生厌学心理

健康新闻 2025-03-03

安庆八院是什么医院

非营利性综合性二级合格医院 安庆八院,即 安庆市第八人民医院 ,是一所 非营利性综合性二级合格医院 。它始建于1964年,1987年由原东方红卫生院扩建而成,位于安庆市华中路与龙眠山路、206国道交汇处,交通便利。医院设有多个临床和医技科室,包括内科、外科、妇产科、儿科、五官科、口腔科、中医科、骨伤科、传染科、麻醉科以及检验、放射、B超、心电图等。此外,医院还附设有电视腹腔镜专科

健康新闻 2025-03-03

村里交的合作医疗能退吗

农村合作医疗(新农合)是否可以退费是一个常见的问题,涉及具体的政策规定和操作流程。以下是关于新农合退保的详细信息。 退保条件 重复缴费 如果参保人在不同地区重复缴纳了新农合费用,可以选择保留其中一个保险,并申请退还另一个地区的费用。重复缴费会导致资源浪费,因此政策允许退还其中一个地区的费用,以保障参保人的权益。 参保人去世 如果参保人在缴费后未享受医保待遇即去世

健康新闻 2025-03-03

新农合报销比例怎样计算

有 确实存在一些后悔学精神医学的人。以下是一些后悔学精神医学的原因: 兴趣不符 :有些学生在高考报志愿时没有充分了解精神医学专业,进入大学后才发现自己对该专业没有兴趣,从而产生后悔的情绪。 调剂原因 :部分学生虽然未被志愿专业录取,但被调剂到了精神医学专业,面对自己不喜欢的专业,他们也会感到后悔。 学习难度 :精神医学专业的课程学习难度较高,有些学生可能因此产生厌学心理

健康新闻 2025-03-03

自学脉诊最简单方法

自学脉诊的方法如下: 理解脉诊基础 : 学习脉诊的基本理论和方法,理解脉诊的重要性和基本概念,如寸口诊法、三部九候等。 熟悉脉位和指法 : 找到手腕上的寸、关、尺三部,并掌握正确的指法,即用食指、中指、无名指三指按寸口脉,先轻按浮取,再中取,最后重按沉取。 记住脉象特征 : 通过学习和实践,记住不同脉象的特征,如浮脉、沉脉、迟脉、数脉等,并理解它们对应的身体状况。 实践练习 :

健康新闻 2025-03-03

2025年社工去哪里报名

中国人事考试网 2025年社工证考试的报名 通过中国人事考试网进行 。具体报名流程如下: 访问中国人事考试网并注册账号。 完善个人信息。 进入考试报名页面,填写报考信息。 确认报名信息。 缴纳报名费用。 确认报名信息并打印准考证。 按时参加考试并领取证书。 建议考生提前在中国人事考试网完成注册和信息填写,以确保在报名时能够顺利进行。同时,注意关注报名时间,以免错过报名机会

健康新闻 2025-03-03

新农合怎么转移异地

新农合转移异地省内的流程如下: 原参保地办理转出手续 : 申请人需要到原居住地的新农合参保机构办理异地转移手续,提交相关申请材料,包括身份证、户口本、新农合参保证明等。 原居住地的新农合参保机构会办理转出手续,并将相关档案资料转至目标地的新农合参保机构。 目标地办理转入手续 : 申请人需到目标地的新农合参保机构办理异地转入手续,提交必要的申请材料,并进行信息核对和身份认证。

健康新闻 2025-03-03

太康县各乡镇人数

太康县是河南省周口市下辖的一个人口大县,下辖多个乡镇。了解各乡镇的人口数量对于经济发展、资源配置和政策制定具有重要意义。以下是关于太康县各乡镇人口的详细信息。 太康县各乡镇人口排名 人口数量排名 ​城关镇 :城关镇是太康县人口最多的乡镇,常住人口约为11.5万人 。作为太康县的县城所在地,城关镇吸引了大量人口聚集,主要是由于县城的行政、经济和文化中心地位。 ​朱口镇 :朱口镇人口约为10.8万人

健康新闻 2025-03-03
首页 顶部