自体动静脉内瘘（AVF）是血液透析患者的主要血管通路，但狭窄和血栓形成是常见的并发症。了解动静脉内瘘狭窄的分型有助于选择合适的治疗方法。
自体动静脉内瘘狭窄的分型
I型狭窄
I型狭窄位于动静脉吻合口及距离吻合口2cm范围内的静脉血管，占自体动静脉内瘘狭窄的75%左右。I型狭窄的处理方法包括微创介入治疗和狭窄部位近心端重建。微创介入治疗适用于血管资源有限的患者，而近心端重建术适用于狭窄复发率高且影响穿刺血管长度的患者。
I型狭窄是最常见的狭窄类型，处理时应考虑患者的具体情况和血管资源。微创治疗和开放手术各有优劣，选择时需权衡复发率和手术风险。
II型狭窄
II型狭窄位于动静脉内瘘血管穿刺部位，可能与透析时反复穿刺血管损伤有关。II型狭窄的处理首选腔内介入治疗，尤其是多发性狭窄。对于狭窄扩张后反复复发或球囊无法扩开的狭窄，可以考虑外科手术。
II型狭窄的形成与透析操作密切相关，腔内介入治疗具有优势，但需注意选择合适的入路以避免操作失败。
III型狭窄
III型狭窄是指自体动静脉内瘘相关的深静脉狭窄，最常见于头静脉弓狭窄、胸廓出口综合征及导管相关的无名静脉狭窄及上腔静脉狭窄。由于开放手术风险较大，腔内介入手术是首选治疗方法。
III型狭窄的处理应考虑患者的具体情况和手术风险，腔内介入手术因其创伤小、安全性高而成为首选。
IV型狭窄
IV型狭窄是指供给动静脉内瘘血流的动脉狭窄，多见于合并有动脉病变的患者。首选治疗方案是腔内介入治疗。IV型狭窄的处理方法与III型狭窄类似，腔内介入治疗是主要选择，但需注意评估患者的整体健康状况和手术风险。
各型狭窄的治疗方法
PTA（球囊扩张术）
PTA是一种微创治疗方法，通过球囊扩张狭窄部位，适用于大多数狭窄病例。PTA的优点包括创伤小、恢复快、安全性高，但复发率较高。
PTA是治疗动静脉内瘘狭窄的主要方法，尤其适用于I型和II型狭窄。其高即时开通率和低并发症发生率使其成为首选。
外科手术
外科手术包括血管重建和造瘘重建，适用于介入治疗无效或狭窄程度严重的患者。外科手术的优点是效果持久，但创伤较大，可能导致失去一段宝贵的血管资源。
外科手术是治疗严重狭窄的有效方法，但需在患者身体状况允许的情况下进行，且需评估手术风险和术后恢复。
支架植入术
支架植入术适用于多次复发性狭窄或血管破裂的患者，支架类型包括裸金属支架、覆膜支架和药物涂层支架。支架植入术的长期通畅率较高，但需注意支架内再狭窄的风险。
支架植入术是介入治疗的一种补充，适用于特定类型的狭窄病例，其长期效果需进一步研究验证。
自体动静脉内瘘狭窄的分型和治疗方法多种多样，I型、II型、III型和IV型狭窄各有其特点和处理策略。PTA是主要的微创治疗方法，而外科手术和支架植入术则适用于特定情况。选择合适的治疗方法需综合考虑患者的具体情况和手术风险。
自体动静脉内瘘狭窄的诊断方法有哪些
自体动静脉内瘘狭窄的诊断方法包括以下几种：
物理检查
- 视诊：观察内瘘瘘体段及流出段血管直径、走行、侧支情况，是否存在局部扩张、瘤样扩张或者局部血管迂曲、塌陷，是否存在感染征象。
- 触诊：通过手指指腹依次触摸流入段、瘘体与流出段，感觉血管的粗细、张力，搏动的强弱，震颤的强度及范围等。
- 听诊：使用听诊器沿整个动静脉通路进行听诊，正常的杂音应是持续的（收缩期和舒张期）嗡嗡声，狭窄会导致杂音的舒张期成分减弱甚至消失。
- 举臂试验：患者取卧位，举起内瘘侧上肢，与身体约成90度，观察瘘体及流出段血管塌陷情况。
- 搏动增强试验：用手指完全压闭内瘘静脉段吻合口近端，观察压闭处远端搏动是否增强。
彩色多普勒超声
- 血流量：在全身血流动力学稳定的情况下，自体动静脉内瘘自然血流量<500 ml/min，移植物动静脉内瘘自然血流量<600 ml/min。
- 血管内径：静脉局部血管内径≤1.7 mm或长段血管内径≤2.0 mm，长度≥20 mm；动脉血管内径≤2.0 mm。
- 阻力指数（RI）：RI>0.5。
- 收缩期峰值流速比（PSVR）：PSVR>4。
血管造影（CTA）
- 通过CT血管造影检查，可以直观地显示血管的狭窄程度和位置，是诊断血管狭窄的金标准。
其他检查方法
- 非尿素稀释法监测再循环：用于评估血管通路的再循环率。
- 直接或简接通路静压监测：用于监测血管通路内的压力变化。
自体动静脉内瘘狭窄的治疗手段有哪些
自体动静脉内瘘狭窄的治疗手段主要包括以下几种：
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介入治疗：
- 球囊扩张术：通过导管将球囊送入狭窄部位，充气扩张球囊以恢复血管通畅。这是治疗动静脉内瘘狭窄的首选方法，具有创伤小、恢复快的优点。
- 支架植入术：在球囊扩张的基础上，放置金属支架以维持血管的通畅性。适用于弹性狭窄或球囊扩张效果不佳的情况。
- 血管内溶栓术：通过导管将溶栓药物送入狭窄部位，溶解血栓以恢复血流。
- 经皮腔内血管成形术：通过导管技术扩张狭窄的血管，恢复其正常功能。
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传统手术治疗：
- 内瘘重建术：切除狭窄部位，重新吻合血管以恢复内瘘功能。适用于介入治疗无效或狭窄部位不适合介入治疗的情况。
- 内膜剥脱术：剥离血管内膜以消除狭窄。较少使用，通常用于特定类型的狭窄。
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药物治疗：
- 抗血小板药物：如阿司匹林、氯吡格雷等，用于减少血栓形成，改善血流情况。
- 扩血管药物：如硝酸甘油，用于扩张血管，增加血流量。
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生活方式调整：
- 戒烟限酒：避免不良生活习惯，减少对血管的损害。
- 均衡饮食：摄入优质蛋白质，保持血管健康。
- 定期检查：通过超声等检查手段早期发现和处理狭窄。
自体动静脉内瘘狭窄的预防措施有哪些
自体动静脉内瘘狭窄的预防措施主要包括以下几个方面：
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保持内瘘侧手臂的皮肤清洁和适当活动：
- 保持内瘘侧手臂的皮肤清洁，避免感染。
- 适当活动内瘘侧手臂，如手握橡皮健身球进行锻炼，以促进血液循环。
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避免内瘘侧手臂受压和外伤：
- 内瘘侧手臂不能受压，衣袖要宽松，不能佩戴过紧饰物。
- 避免在内瘘侧肢体抽血化验、输液、输血、测量血压。
- 睡眠时不要将造瘘侧手臂垫于枕后，尽量避免侧卧于内瘘手臂侧。
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学会自我判断动静脉内瘘是否通畅：
- 用非手术侧手触摸手术侧的吻合口，如扪及震颤说明通畅；或用听诊器去听诊，如听到血管杂音则说明通畅。
- 如果震颤及杂音消失，瘘管处有触痛或疼痛，应及时去医院就诊。
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术后早期功能锻炼：
- 术后2周即可开始早期功能锻炼，以促进内瘘早期成熟。可每日用内瘘侧手臂捏橡皮球3-4次，每次持续5-10分钟；或用止血带压住内瘘侧手臂的上臂，使静脉适度扩张充盈，每日2-3次，每次5-10分钟。
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保持合适的血压和血容量：
- 避免透析后低血压，透析过程中或透析间歇，血压应保持在90/60mmHg以上。
- 一旦出现腹泻或者出现大量汗液流出，造成体内血容量不足时，应及时补充血容量。
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定期检查和维护：
- 定期到医生处评估随访，遇异常情况请及时到院就诊。
- 建议每三个月进行一次动静脉内瘘超声评估，及早发现内瘘异常。
