血液透析内瘘穿刺是血液透析过程中至关重要的环节，涉及穿刺前的准备、穿刺技巧、拔针后的处理以及并发症的预防。以下将详细介绍这些方面的内容。
内瘘穿刺前的准备
血管评估
在内瘘穿刺前，应对动静脉内瘘进行评估，包括视诊、触诊和听诊。观察内瘘部位有无红肿、渗血、硬结，触摸内瘘血管的走向、震颤和杂音，听诊内瘘血管的杂音强度。
通过综合评估血管情况，可以确保选择最佳的穿刺部位和方向，减少穿刺失败和并发症的风险。
器械准备
使用合适的穿刺针，通常为16-18G，确保针尖锋利且光滑。准备好无菌纱布、棉签、碘酒等消毒用品，以及必要的固定材料如胶布和弹力绷带。
适当的器械准备可以提高穿刺的成功率和效率，减少因器械不当导致的穿刺失败和感染风险。
内瘘穿刺技巧
穿刺点选择
动脉穿刺点应离开吻合口至少2cm以上，且该段血管有较强的震颤感。静脉穿刺点应离开动脉穿刺点至少8-10cm以上，最好与动脉穿刺不在同一血管上。选择合适的穿刺点可以确保穿刺的准确性和安全性，减少穿刺失败和内瘘损伤的风险。
进针方法和角度
内瘘血管管壁较厚，进针角度应在30度到40度之间。穿刺前先用手指指腹仔细探明血管走向、深浅及管壁厚度，消毒皮肤，扎止血带松紧根据内瘘压力而定。
适当的进针角度和方法可以减少对血管的损伤，提高穿刺成功率，减少穿刺失败和内瘘狭窄的风险。
拔针方法
拔针时应手持纱布卷或纸垫沿针管走行轻放在穿刺针上，右手以拇指与食指持针柄在上下面，针头纵轴与血管纵轴平行慢慢向外拔针，当针头即将拔出体外时，左手压住穿刺点，快速拔出。
正确的拔针方法可以减少对血管的切割性损伤，降低穿刺后出血和血肿的风险。
拔针后的处理
压迫止血
拔针后应立即用纱布卷或纸垫以大拇指压迫穿刺点，压力以不出血且能触及血管震颤为宜，按压同时上举患者肢体约2分钟，利用重力及心脏泵的作用促进穿刺点近心端的血液回流。
适当的压迫止血方法可以有效减少穿刺后出血和血肿的风险，确保透析的顺利进行。
弹力绷带包扎
使用弹力绷带包扎继续按压，静脉端按10分钟，动脉端按压20-30分钟，压迫1小时后取下胶布卷。弹力绷带包扎可以持续压迫止血，减少穿刺后出血和血肿的风险，确保透析的顺利进行。
并发症的处理
血栓形成
血栓形成是内瘘常见的并发症，预防措施包括避免过早使用内瘘、严格无菌操作、合理使用抗凝药物、定期检查内瘘通畅性等。及时发现和处理血栓形成，可以保持内瘘的通畅性，确保透析的顺利进行。
感染
感染是内瘘的常见并发症，预防措施包括严格无菌操作、保持内瘘部位清洁、定期更换敷料、及时处理感染等。及时处理感染，可以防止内瘘功能丧失，确保透析的顺利进行。
血液透析内瘘穿刺是血液透析过程中至关重要的环节，涉及穿刺前的准备、穿刺技巧、拔针后的处理以及并发症的预防。通过合理的血管评估、器械准备、穿刺方法、拔针处理以及并发症的预防，可以显著提高穿刺成功率，减少并发症的发生，确保透析的顺利进行。
血液透析内瘘穿刺的适应症和禁忌症有哪些？
血液透析内瘘穿刺的适应症和禁忌症如下：
适应症
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慢性肾衰竭需长期血液透析治疗的患者：
- 肾小球滤过率（eGFR）< 15 ml/min 或血清肌酐（SCr）> 6.0 mg/dl。
- 老年人、糖尿病患者、系统性红斑狼疮患者及合并其他脏器功能不全的患者，应尽早手术。
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腹膜透析或肾移植失败，需行血液透析的患者。
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自身血管纤细无法行自体动静脉内瘘的患者。
- 多次建立内瘘使上肢动脉、静脉资源耗竭。
- 糖尿病、血管炎、反复穿刺等对上肢自身血管造成严重破坏。
- 原有动静脉内瘘血管瘤或狭窄切除后需用人工血管搭桥。
- 需要立即血透而又避免插管的患者。
禁忌症
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患者前臂Allen试验阳性：
- 禁止行前臂动静脉内瘘端端吻合。
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静脉存在严重狭窄、明显血栓、血管畸形：
- 影响内瘘的建立和功能。
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患者预期存活时间短于3个月：
- 不适宜进行长期透析通路手术。
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血流动力学障碍：
- 如心力衰竭未控制、低血压等。
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手术部位皮肤感染、溃疡、烧伤：
- 增加感染风险和手术失败率。
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患者有明显凝血障碍、出血倾向，精神、意识不能配合手术者：
- 增加手术风险和术后并发症。
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同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管：
- 影响内瘘的建立和功能。
血液透析内瘘穿刺的常见并发症及预防措施
血液透析内瘘穿刺是维持性血液透析患者的生命线，但这一过程可能伴随多种并发症。以下是一些常见的并发症及其预防措施：
常见并发症
- 血栓形成：血栓是动静脉内瘘（AVF）最常见的并发症之一，通常由血管内膜损伤或血液流速减慢引起。
- 感染：动静脉内瘘处于皮肤表面，容易受到细菌的侵袭，表现为局部红肿、疼痛、发热等症状。
- 瘘管狭窄：瘘管狭窄通常发生在动静脉连接处或血管内膜下，导致血液流速减慢，增加血栓形成的风险。
- 穿刺点出血或渗血：由于穿刺技术不当、血管条件差或抗凝剂使用等原因引起。
- 皮下血肿：穿刺过程中损伤穿刺径路的侧枝血管或拔针后压迫不当导致。
- 动脉瘤或瘤样扩张：长期定点穿刺或区域内反复穿刺导致血管壁损伤。
- 假性动脉瘤：穿刺过程中穿刺针进针过深，穿透动静脉内瘘血管后壁或误穿刺动脉，压迫不当形成。
预防措施
- 保持良好的皮肤卫生：透析前后保持穿刺部位的清洁干燥，避免感染。
- 避免过度压迫：日常生活中避免在内瘘部位施加过大的压力，如提重物或穿紧身衣物。
- 定期随访：定期到医院进行内瘘功能检查，及时发现并处理问题。
- 合理使用抗凝药物：根据医嘱使用抗凝药物，避免过量或不足。
- 提高穿刺技术：由有经验的护士进行穿刺，避免反复穿刺同一部位。
- 自我监测：患者应每天检查内瘘的震颤音和搏动，及时发现异常。
血液透析内瘘穿刺的护理要点
血液透析内瘘穿刺的护理要点包括以下几个方面：
透析治疗前的护理
- 热敷内瘘处：透析前一天可用40～42℃的温毛巾热敷内瘘处，以促进血液循环。
- 控制体重：体重增加不可超过干体重的5%，避免脱水过多导致血压降低影响内瘘功能。
- 保持内瘘处清洁：透析前用肥皂水清洗内瘘侧肢体，降低感染风险。
- 选择合适的衣物：贴身衣物可在内瘘处加装拉链，方便透析时使用。
- 配合护士的穿刺方案：遵循“穿刺方案”，变换穿刺部位，避免定点穿刺导致血管损伤。
透析治疗中的护理
- 充分暴露穿刺部位：以便护士巡视，观察穿刺部位情况。
- 保持穿刺手臂稳定：避免乱动，自然放在固定部位，防止血肿。
- 及时反馈不适：穿刺时如有肿胀、疼痛、渗血现象，及时告知医护人员。
透析治疗后的护理
- 正确压迫止血：透析针头拔出后，轻压穿刺部位止血，压迫强度以不出血且能扪及震颤和听到血管杂音为宜。
- 保持穿刺部位干燥：透析结束后12小时去除创可贴，24小时后再清洗内瘘侧肢体并擦干。
- 观察内瘘情况：注意有无红肿热痛、流脓、麻木感等异常情况，及时就医。
- 避免内瘘受压：不要在内瘘或移植血管侧佩戴手表、首饰，避免衣袖过紧，不要在睡觉时压迫内瘘。
日常内瘘维护
- 坚持自我检测：养成早、晚自我检测内瘘的习惯，检查内瘘震颤或杂音。
- 保持内瘘侧肢体清洁：定期清洗内瘘侧肢体，保持皮肤干燥。
- 避免内瘘侧肢体负重：不要在内瘘或移植血管侧肢体携带重物。
- 定期复查：定期到医院进行内瘘的复查，如血管超声检查等。
穿刺技术的护理要点
- 严格无菌操作：穿刺前对穿刺部位进行严格消毒，保持操作区域的无菌状态。
- 准确穿刺：根据预先确定的穿刺点和穿刺方法进行穿刺，避免反复穿刺导致血管损伤。
- 血流监测：透析过程中密切监测血流量，及时处理血流量不足的情况。
- 压迫止血：透析结束后采用合适的压迫止血方法，力度适中，时间适宜。