预防接种门诊申请书
尊敬的门诊负责人：
您好!
我叫XXX，男，出生于XXXX年XX月，目前从事XX工作，住在[详细地址]。特此向贵门诊提交一份预防接种门诊申请书，希望能安排我进行预防接种服务。
一、个人信息
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姓名：XXX
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性别：男
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年龄：XX岁
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身份证号码：[身份证号码]
二、预防接种需求
我希望能够接受以下预防接种服务（请根据实际情况填写）：
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疫苗名称1：[疫苗名称1]
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疫苗名称2：[疫苗名称2]
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疫苗名称3：[疫苗名称3]
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其他预防接种需求：[其他需求]
三、预防接种史
我的预防接种史如下（请根据实际情况填写）：
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疫苗名称1：接种日期、接种剂次、接种地点
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疫苗名称2：接种日期、接种剂次、接种地点
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疫苗名称3：接种日期、接种剂次、接种地点
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其他疫苗接种情况：接种日期、接种剂次、接种地点
四、疫苗接种计划
我的疫苗接种计划如下（请根据实际情况填写）：
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疫苗名称1：接种日期、接种剂次、接种地点
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疫苗名称2：接种日期、接种剂次、接种地点
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疫苗名称3：接种日期、接种剂次、接种地点
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其他疫苗接种计划：接种日期、接种剂次、接种地点
五、接种理由
我申请进行预防接种的理由如下（请根据实际情况填写）：
- 预防接种的重要性：根据相关研究和建议，预防接种是保护个人和社会免受传染病侵害的重要措施。
我深知预防接种对于个人和社会的健康意义，因此希望能得到贵门诊的专业预防接种服务。我承诺将严格遵守贵门诊的相关规定，配合医务人员完成接种流程，并保持良好的沟通，及时反馈任何不适情况。
感谢您在百忙之中审阅我的申请，期待您的回复。如有需要，请随时与我联系。
此致
敬礼!
申请人：XXX
申请日期：XXXX年XX月XX日
附件：
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身份证复印件
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联系方式确认
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其他相关证明文件（如适用）
