眼科门诊病历书写是医疗机构中非常重要的一部分，它不仅记录了患者的就诊过程，还为后续治疗提供了重要参考。以下将详细介绍眼科门诊病历书写的具体要求。
基本要求
病历的定义和重要性
- 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
- 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水或蓝或黑色油水的圆珠笔书写，计算机打印的病历应符合病历保存的要求。
规范使用医学术语
- 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
- 出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
门（急）诊病历书写内容及要求
病历内容
- 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
- 病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
初诊和复诊病历记录
- 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
- 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写
- 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
- 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。
注意事项
详细记录病史
- 主诉应注明眼别。现病史详细记录眼病发病过程；如曾在他院治疗，应记载其诊断及治疗经过；并附记以往视力、视力疲劳及戴镜史等。
- 过去史详细记录眼病史和与眼病有关的全身病史。个人史记明可能与眼病有关的特殊嗜好、生活习惯及周围环境。家庭史记明有无与遗传有关的眼病及近亲结婚史。
体格检查
- 眼部检查部分列入眼科情况项内（必要时绘图表示）。如用表格病历，应按表格内容填写，可将眼部病变绘于有关图内，加以必要的文字说明。
- 具体检查项目包括视力、眼睑、泪器、结膜、角膜、前房、虹膜、瞳孔、晶体、玻璃体、眼底等。
辅助检查
记录各类检查结果，包括视力、眼压、裂隙灯检查、眼底检查等，并注明检查方法和结果。
诊断和治疗
根据患者的临床表现和检查结果，给出初步诊断，并列出需要鉴别的其他疾病。详细记录治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等。
眼科门诊病历书写要求严格，涵盖了病史记录、体格检查、辅助检查、诊断和治疗等多个方面。医务人员应认真对待每一次就诊，详细记录相关信息，以确保病历的真实性和完整性，为患者的后续治疗提供可靠依据。
眼科门诊病历包括哪些内容？
眼科门诊病历的内容通常包括以下几个部分：
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主诉：
- 描述患者的主要症状和持续时间，通常少于20字，并注明眼别。
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现病史：
- 详细记录眼病的发病过程，包括起病时间、诱因、主要症状、伴随症状、治疗过程及有意义的阴性症状。
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既往史：
- 记录患者的眼部病史、手术史、全身病史、药物过敏史等。
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家族史：
- 询问与眼病有关的全身疾病病史和遗传疾病史。
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个人史：
- 记明可能与眼病有关的特殊嗜好、生活习惯及周围环境。
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专科检查：
- 视力：包括远视力、近视力、矫正视力、光感、光方向及色觉等。
- 眼睑：检查有无红肿、水肿、瘀血斑、疤痕、肿块、睑缘糜烂等。
- 泪器：检查有无溢泪、泪小点位置和大小、冲洗泪道有无阻塞等。
- 结膜：检查有无充血、出血、瘢痕、水肿、滤泡、乳头、睑球粘连等。
- 角膜：检查形态、大小、透明度、角膜后沉着物等。
- 巩膜：检查颜色、色素、充血、隆起、压痛、新生物等。
- 前房：检查中央前房深度、周边前房深度、有无房水混浊、积脓或异物等。
- 虹膜：检查颜色、纹理、新生血管、有无前后粘连、脱色素萎缩等。
- 瞳孔：检查大小、形状、位置、反应、后粘连、闭锁、膜闭、对光反应等。
- 晶体：检查有无、位置、透明或混浊情况、色素沉着、人工晶体位置及晶体后囊情况。
- 玻璃体：检查有无混浊、积血、玻璃体后脱离等。
- 眼底：检查视乳头大小、边界、颜色、动静脉比例、黄斑是否水肿、出血、渗出、视网膜是否水肿、出血、渗出、隆起等。
- 眼压：记录眼压测量结果。
- 屈光：记录屈光性质及度数。
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辅助检查：
- 记录相关的实验室及诊断仪器检查结果，如视力、眼压、验光结果等。
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诊断：
- 记录初步诊断意见，与主诉关系最紧密的诊断应放在第一诊断。
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处理意见：
- 记录治疗建议和方法，药物和输液治疗都必须详细记录使用方法。
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医生签名：
- 要求签全名，字迹清晰可辨认，不得以印章代替。
眼科门诊病历书写有哪些规范？
眼科门诊病历书写规范主要包括以下几个方面：
病历的基本要求
- 完整性：病历应包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗等内容，每一个部分都应详尽、准确地记录。
- 可读性：使用规范化的书写字体，字迹清晰可辨，避免使用乱码、涂改或无法辨认的字符。
- 准确性：医生在书写病历时应力求准确，不夸大或歪曲病情，使用明确的词汇和专业术语，避免使用模糊、含糊或多义的词语。
- 及时性：病历应及时记录患者就诊的情况，避免长时间延迟或遗漏重要信息。
病历书写的格式和内容
- 主诉：应注明眼别，简洁明了地反映患者的病情，通常包括主要症状和持续时间，少于20字。
- 现病史：详细记录眼病的发病过程，包括起病时间、诱因、主要症状、伴随症状、治疗过程及有意义的阴性症状。
- 既往史：记录患者的眼病史、手术史、与眼病相关的全身病史、药物过敏史、手术史等。
- 个人史：记明可能与眼病有关的特殊嗜好、生活习惯及周围环境。
- 家族史：记录有无与遗传有关的眼病及近亲结婚史。
体格检查
- 眼部检查：包括视力、眼睑、泪器、结膜、巩膜、角膜、前房、虹膜、瞳孔、晶体、玻璃体、眼底等项目的检查，详细记录检查结果。
- 辅助检查：记录必要的辅助检查结果，如裂隙灯检查、前房角镜检查、眼压检查、视野检查、色觉检查等。
诊断与治疗
- 诊断：应准确明确患者的主要诊断和鉴别诊断，避免遗漏诊断。
- 治疗：详细记录医生为患者制定的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、中医治疗等，标明药物的名称、用法、用量和疗程。
病历书写的注意事项
- 使用规范中文术语：尽量使用中文书写，避免过多使用英文及缩写，确保病历的可读性。
- 避免使用不规范的口头用语：如“超乳”、“网脱”、“外伤障”、“后发障”等，应使用规范的医学术语。
- 准确记录手术名称：手术名称不能用英文和中英文混写，应使用规范的中文名称。
眼科门诊病历书写中常见的错误及如何避免
眼科门诊病历书写中常见的错误及其避免方法如下：
常见错误
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病历书写不规范：
- 字迹潦草，难以辨认。
- 格式错误，如页面排版混乱、标题不规范等。
- 使用非医学术语或缩写，导致他人难以理解。
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内容不完整：
- 主诉不准确或不精练，未能准确反映患者的主要症状和持续时间。
- 现病史记录不详细，缺乏对症状、发病时间、诱因等的详细描述。
- 既往史、家族史等个人信息记录不全。
- 体格检查和辅助检查结果遗漏。
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诊断不准确或不完整：
- 诊断过于笼统，缺乏特异性。
- 诊断顺序不合理，主要诊断与次要诊断排列不当。
- 未能及时更正或补充诊断。
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记录不及时：
- 病程记录不及时，未能在规定时间内完成。
- 重要检查结果未及时记录。
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法律意识和责任心不足：
- 病历中缺少必要的签字，如上级医师签名、患者或家属签名等。
- 未能严格执行知情同意手续，相关记录不完整。
避免方法
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加强培训和教育：
- 定期对医务人员进行病历书写规范的培训，提高其法律意识和自我保护意识。
- 强化职业道德教育，增强医务人员的责任心。
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规范病历书写：
- 使用规范的医学术语，避免使用缩写或非医学术语。
- 确保病历格式统一，页面排版整洁。
- 详细记录患者的病史、现病史、既往史等信息，确保内容完整。
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提高病历质量监控：
- 建立病历质量三级监控体系，包括自我监控、上级医师监控和质量管理部门监控。
- 定期开展病历质量检查，及时发现和整改问题。
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优化工作流程：
- 合理安排医生的工作负荷，减轻工作压力，确保有足够的时间书写病历。
- 提高电子病历系统的效率和稳定性，减少因系统问题导致的书写错误。
