住院病人请假回家病例
患者信息:
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姓名:
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性别:
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年龄:
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岁(月、天)
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床号:
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住院号:
请假详情:
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请假原因: [具体原因,如家庭紧急事务、个人健康原因等]
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请假开始时间: 年月日时分
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请假结束时间: 年月日时分
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预计回院时间: 年月日时分
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当班医师签名: [医师手写签名]
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当班护士签名: [护士手写签名]
特别说明:
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患者必须在请假时间结束后准时到院。
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请假期间患者出现病情变化、意外伤害以及其他情形的,其后果自负,院方均不承担任何责任。
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患者及家属已充分了解并同意上述条款。
患者及家属签名:
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患者签名:
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家属签名:
日期: 年月日
注意事项:
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请假条应提前提交给医院管理部门审核。
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请确保所有信息准确无误。
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请假期间如有任何紧急情况,患者或家属应保持通讯畅通。
请根据实际情况填写上述模板,并确保所有信息的真实性和准确性。在提交请假条前,请患者及家属仔细阅读并同意所有条款。