医保统筹支付是指医保统筹基金对参保人员符合医保规定医疗费用的支付方式。
基本概念
我国基本医疗保险制度中有统筹基金和个人账户两个部分。医保统筹支付主要是针对一些符合医保报销范围的医疗费用,由统筹基金按照一定的规则和比例来进行支付。它不是把所有的医疗费用都全额报销,而是根据当地的医保政策,对起付线以上、封顶线以下的合规医疗费用,按相应的报销比例进行支付。
例如,某地医保政策规定,住院医疗费用起付线为 1000 元,封顶线为 10 万元,报销比例为 70%。如果参保人员住院产生了 2 万元的合规医疗费用,那么首先扣除 1000 元的起付线,剩下的 19000 元按照 70% 的比例报销,即医保统筹支付 13300 元,参保人员自己需要支付 6700 元(19000×30%)加上起付线 1000 元,共 7700 元。
作用
减轻个人医疗负担 :对于参保人员来说,医保统筹支付能够在很大程度上减轻因疾病或意外导致的医疗费用负担。特别是对于一些重大疾病或者长期需要治疗的情况,如果没有医保统筹支付,患者可能需要承担巨额的医疗费用,而有了医保统筹支付后,可以通过医保基金的互助共济来分担这部分费用。
促进医疗资源合理利用 :医保统筹支付政策通过设定起付线、报销比例等规则,引导参保人员合理就医。例如,适当设置起付线可以避免一些小病小痛就过度使用医保报销资源的情况,同时也鼓励患者根据病情的轻重缓急选择合适的医疗机构进行治疗,促进医疗资源的合理分配。
支付范围
医保统筹支付主要针对符合医保目录范围内的药品、诊疗项目和服务设施费用。医保目录包括医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录。例如,在医保药品目录中的药品,如果是用于治疗参保人员的疾病,并且符合医保报销的其他规定,就可以通过医保统筹支付来报销一部分费用。而一些非治疗性的、美容性的诊疗项目,如美容整形等,通常不在医保统筹支付范围内。