职工医保起付标准,也称为起付线或门槛费,是指参保人员在享受医疗费用报销前需要自己支付的费用。只有当医疗费用达到或超过这个标准时,超出部分才能由医保基金按规定比例进行报销。起付标准的设立旨在设置一定的住院门槛,防止医疗基金被小病占用,避免滥用医保基金支付渠道和骗取医保基金。
具体来说,起付标准按照定点医疗机构的不同级别制定不同的统筹基金的起付标准。例如,首次在一、二、三级医疗机构住院,统筹基金起付标准分别为300元、500元、700元;第2次住院的起付标准减半,第3次住院起无起付标准。此外,起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右,最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。
起付标准以下的医疗费用由参保人员自行负担,起付线以上的部分由医保基金按规定比例报销。这意味着,当参保职工住院时,需要先支付起付标准以下的费用,超过起付标准的部分才能由医保基金进行报销。这样的制度设计有助于合理使用医疗资源,防止过度医疗和浪费医保基金。