外科门诊病历的书写需要严格按照规范进行，以确保病历的客观性、真实性和完整性。以下是一份完整的外科门诊病历书写模板，供您参考：
外科门诊病历书写模板
1. 基本信息
- 就诊日期：
- 患者姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 住院号/门诊号：
- 科室：
- 主治医师：
2. 主诉
- 简要描述患者就诊时主要症状或不适，以及持续时间。
3. 现病史
- 详细记录患者当前病情的发病经过，包括症状、加重或缓解因素、持续时间等。
4. 既往史
- 包括手术史、疾病史、过敏史、药物史等。
5. 家族史
- 记录家族成员是否有类似疾病或其他遗传病史。
6. 个人史
- 包括生活习惯、职业、饮食情况、是否接触有害物质等。
7. 体格检查
- 一般检查：身高、体重、血压、体温、呼吸、心率等。
- 外科情况：详细描述相关部位的具体情况，如创口、肿块或腹膜炎等。例如：
- 创口：部位、范围、大小、深浅、色泽、分泌物性状、肉芽组织、上皮及周围皮肤情况。
- 肿块：部位、大小、形状、硬度、移动度及与周围组织的关系。
- 腹膜炎：视、触、叩、听及直肠指诊等物理检查结果，必要时绘图说明。
8. 辅助检查
- 记录相关检查结果，如血液、尿液常规、影像学检查（X光、CT、MRI等）。
9. 诊断
- 根据病史、体格检查及辅助检查结果，给出初步诊断。
10. 治疗计划
- 根据诊断结果制定治疗方案，包括药物治疗、手术治疗或康复训练等。
11. 注意事项
- 提醒患者注意的特殊事项，如饮食禁忌、药物禁忌、术后护理等。
12. 随访计划
- 明确随访时间及内容，如术后复查、伤口愈合情况等。
注意事项
- 书写规范：
- 病历应使用中文和医学术语，语句通顺，标点正确。
- 出现错字时，用双线划去，不得刮、粘、涂。
- 及时性：
- 病历应在诊疗过程中及时完成，若因抢救未能及时书写，应在抢救结束后6小时内补记。
- 审核与签名：
- 病历应由相应医务人员签名，实习或试用期医务人员书写的病历需经上级医师审核并签名。
参考来源
- 《病历书写基本规范（试行）》。
- 外科门诊病历书写要求及范例。
以上模板涵盖了外科门诊病历的主要结构和书写要点，请根据具体患者情况调整内容，确保病历的完整性和规范性。
