以下是皮肤溃疡病历书写的模板和注意事项，基于搜索结果整理，并参考了相关规范和范文：
皮肤溃疡病历书写模板
一、基本信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 职业：
- 婚姻状况：
- 住址：
- 就诊日期：
- 主诉：简要描述患者就诊时的主要症状和持续时间。
二、现病史
- 发病情况：
- 病损部位、性质（如糜烂、溃疡等）、自觉症状（如疼痛、瘙痒等）。
- 发病时间、诱因（如外伤、感染、糖尿病等）。
- 病损特点：
- 初发病损的类型、形态、部位。
- 病损发生的次序、进展速度和演变情况。
- 局部和全身自觉症状的程度。
- 治疗经过：
- 既往治疗方式、用药情况及疗效。
- 是否出现不良反应或并发症。
三、既往史
- 曾患过的皮肤病及相关疾病（如糖尿病、高血压等）。
- 药物过敏史及不良反应。
- 传染病史（如结核、梅毒等）。
四、个人史
- 职业、居住环境（如是否潮湿、炎热等）。
- 是否有与类似患者接触史。
- 不洁性交史（如性传播疾病相关）。
五、家族史
- 家族中是否有类似皮肤病患者。
- 父母是否近亲婚配。
六、体格检查
- 全身检查：
- 一般情况（如体温、脉搏、呼吸、血压等）。
- 重要脏器功能（如心、肺、肝、肾等）。
- 皮肤检查：
- 病损的类型（原发或继发）、分布（局部或泛发、对称性等）。
- 病损的排列、数目、大小、形态、颜色及表面状态（如湿润、干燥、有无鳞屑、结痂等）。
- 触诊病损的硬度、温度、压痛情况。
七、辅助检查
- 必要的实验室检查（如血糖、血常规、肝肾功能等）。
- 影像学检查（如超声、CT等）。
- 病理检查（如活检）。
八、初步诊断
- 根据病史、体格检查和辅助检查结果，给出初步诊断。
九、治疗计划
- 药物治疗：抗感染、促进愈合的药物。
- 局部处理：清创、换药等。
- 其他治疗：如物理治疗、中医治疗等。
- 护理建议：保持创面清洁、避免摩擦等。
十、注意事项
- 遵循病历书写规范，内容完整、准确。
- 注意保护患者隐私。
- 病历需由接诊医师签名并注明日期。
注意事项
- 规范书写：病历应结构清晰，条理分明，避免遗漏重要信息。
- 详细记录：尤其是病史和体格检查部分，应尽可能详尽。
- 保护隐私：病历中涉及的个人信息需妥善保管，避免泄露。
- 持续更新：复诊时需补充新的检查结果、治疗情况和疗效评估。
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