活动义齿修复病历的书写应包括以下内容:
- 患者信息 :
- 姓名、性别、年龄、病历编号。
- 就诊背景 :
- 患者的主诉、就诊原因、口腔情况(如牙齿松动、缺失、牙周病等)。
- 诊断 :
- 明确诊断,如牙列缺失、牙周病、基牙条件差等。
- 治疗方案 :
- 详细描述治疗方案,包括活动义齿的类型(如可摘局部义齿、全口义齿等)、修复材料(如钴铬合金、塑料胶托等)、取模方式(如红膏垫底、藻酸盐取模等)和预期治疗次数及复诊调改需求。
- 患者知情同意 :
- 向患者及家属详细解释治疗方案、可能的风险和并发症,并征得患者的知情同意。
- 治疗前后比较 :
- 如果可能,记录治疗前后的效果对比,包括美观和功能方面的改善。
- 医嘱 :
- 告知患者治疗后的注意事项,如佩戴义齿的方法、口腔卫生维护、定期复诊等。
- 医生签名 :
- 医生的签名和日期。
以下是一个活动义齿修复病历的示例:
患者:张三,男,55岁,病历编号:123456
就诊背景:
患者因牙齿逐渐松动拔除,已有十余年未安装义齿。检查发现上颌多颗牙缺失,原来的义齿材料粗糙老化,卡环设计欠合理。
诊断:
上颌多牙缺失,原义齿老化。
治疗方案:
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上颌多颗牙缺失,采用马蹄形钴铬合金铸造基托活动义齿。
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取模方式:红膏垫底,藻酸盐取模。
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预期治疗次数:2-4次就诊,后续需复诊调改。
患者知情同意:
已详细解释治疗方案、可能的风险和并发症,患者同意接受治疗。
治疗前后比较:
治疗后活动义齿应对日常社交具有良好的美学效果,咀嚼功能将有所改善。
医嘱:
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佩戴义齿的方法:饭后漱口,避免义齿长时间浸泡在口中。
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口腔卫生维护:每天刷牙两次,使用牙线清洁牙缝。
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定期复诊:每3个月复诊一次,检查义齿使用情况并进行调整。
医生签名:李四,2023年10月10日