骨科病历书写是医疗活动中的重要环节，涉及详细记录患者的病史、体格检查、诊断和治疗过程。规范的病历书写不仅有助于医生全面评估患者病情，还能在医疗纠纷和诉讼中提供重要依据。
病历书写的基本要求
内容真实、书写及时
病历必须客观、真实地反映病情和诊疗经过，不能臆想和虚构。内容的真实来源于认真仔细的问诊，全面细致的体格检查，辩证而客观的分析和正确科学的判断。
真实性和及时性是病历书写的基石，确保病历内容准确无误是避免医疗纠纷和法律诉讼的关键。
格式规范、项目完整
病历具有特定的格式，临床医师必须按规定格式进行书写。例如，门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录，入院记录格式分为传统式入院记录和表格式入院记录两种。
规范的格式和项目完整性能确保病历的系统性和完整性，有助于医生全面掌握患者病情，提高诊疗效率。
表述准确、用词恰当
要运用规范的汉语和汉字书写病历，使用通用的医学词汇和术语，力求精练准确，语句通顺，标点正确。准确、规范的表述能够避免歧义，确保病历的法律效力，减少因描述不清而引发的医疗纠纷。
字迹工整、签名清晰
病历书写字迹要清晰、工整，不可潦草，以便于他人阅读。所有签字必须清晰可辨，不能缩写或代签。清晰的字迹和签名不仅能提高病历的可读性，还能确保病历的法律效力，避免因字迹模糊而引发的争议。
骨科病历书写的具体内容
病史
包括起病情况、外伤史、症状、过去史、个人史和家族史。详细记录患者的发病时间、诱因、受伤经过、症状特点、既往病史等。全面的病史记录有助于医生全面了解患者的病情，为诊断和治疗提供重要依据。
体格检查
包括视诊、触诊、动诊和量诊。详细记录患部的形态、压痛、肿胀、活动度、神经系统检查等。系统的体格检查能够发现疾病的早期表现，帮助医生进行准确的诊断和鉴别诊断。
辅助检查
包括影像学检查、实验室检查等。详细记录检查结果，如X线、CT、MRI等影像资料，以及血常规、生化检查等实验室结果。辅助检查结果是病历的重要组成部分，能够为诊断和治疗提供客观依据，确保诊疗方案的科学性和合理性。
诊断依据与鉴别诊断
根据病史、体格检查和辅助检查结果，进行综合分析和鉴别诊断，明确诊断依据。准确的诊断依据和鉴别诊断能够避免误诊和漏诊，提高诊疗的成功率和患者的满意度。
诊疗计划
包括药物治疗、物理治疗、手术治疗等。详细记录治疗方案、手术指征、术前准备、术后处理等。详细的诊疗计划能够确保治疗的系统性和连续性，减少治疗过程中的随意性和盲目性，提高治疗效果。
病历书写中的注意事项
法律意识
在病历书写中应注意体现患者的知情权和选择权，医务人员应当将治疗方案、治疗目的、检查和治疗中可能发生的不良后果以及对可能出现的风险和预处理方案如实告知患者或家属。
遵守法律法规，尊重患者的知情权和选择权，能够有效避免医疗纠纷，保护医患双方的合法权益。
电子病历的管理
电子病历应严格按照《电子病历应用管理规范》进行修改，确保电子病历的真实性和完整性。电子病历的规范化管理能够提高病历书写的效率和质量，减少因管理不善而引发的法律风险。
骨科病历书写是医疗活动中的重要环节，涉及详细记录患者的病史、体格检查、诊断和治疗过程。规范的病历书写不仅有助于医生全面评估患者病情，还能在医疗纠纷和诉讼中提供重要依据。医务人员应严格遵守病历书写的规范和要求，确保病历内容的真实性、准确性和完整性。
骨科门诊病历记录的基本要素有哪些
骨科门诊病历记录的基本要素包括以下几个方面：
-
一般信息：
- 患者基本信息：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等。
- 就诊时间：精确到年、月、日、时、分。
-
主诉：
- 主诉：患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，以及持续时间。主诉应简明扼要，通常包括部位、症状、时间三要素。
-
现病史：
- 起病情况：患病时间、发病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。
- 主要症状：详细描述疼痛、跛行、畸形、肿块、关节僵硬、无力和功能障碍等的特点、演变过程、治疗经过和效果。
- 伴随症状：如发热、肿胀等，记录其与主要症状的关系。
-
既往史：
- 外伤与手术史：记录患者既往的外伤、手术情况，包括受伤部位、处理方式、手术名称、内固定种类等。
- 急、慢性病史：如化脓感染、结核病史等。
- 药物接触及过敏史：记录患者是否长期或反复接受某些药物，以及药物过敏史。
- 分娩史、产伤史：对于女性患者，记录分娩时的情况、难产、腰痛等。
-
个人史：
- 生长史：出生地、经历地区、搬迁等。
- 生活习惯：饮食习惯、运动、睡眠姿势、吸烟、饮酒、咖啡等。
- 过敏史：记录患者接触何物过敏。
-
家族史：
- 近亲健康状况：记录近亲的健康状况及死亡原因。
- 传染病史：如结核史等。
- 其他：如特殊骨关节病、风湿病等家族史。
-
体格检查：
- 一般情况：测量体温、脉搏、呼吸、血压等。
- 专科检查：包括望诊、触诊、动诊、量诊等，详细记录病变部位的肿胀、肿块、畸形、皮肤色泽、创面、窦道、瘢痕、皮下静脉等，以及关节活动范围、肌力测定等。
-
辅助检查结果：
- 实验室检查：如血常规、尿常规等。
- 影像学检查：如X线、CT、MRI等，记录与本次诊断有关的检查结果。
-
诊断：
- 初步诊断：根据病史、体格检查和辅助检查结果，做出初步诊断或诊断。
-
处理意见：
- 治疗意见：详细记录医生对患者的治疗意见，包括药物治疗、实验室检查和辅助检查项目、会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、转科、转院记录等。
- 签名：经治医师签全名，要求清晰可辨认。
如何正确书写骨科门诊病历中的主诉和现病史
在骨科门诊病历中，正确书写主诉和现病史是确保医疗记录准确性和完整性的关键步骤。以下是详细的指导：
主诉的书写要点
- 简明扼要：主诉应简洁明了，突出患者此次就诊的主要原因，通常包括主要症状、体征及其持续时间。
- 三要素：主诉应包含症状或体征的部位、性质和时间，例如“右膝关节疼痛、肿胀、活动受限1个月”。
- 避免病因和诊断：主诉中不应包含病因、病名或诊断，仅描述患者的主观感受。
- 使用患者自己的语言：尽可能使用患者自己的言词，以确保信息的准确性和真实性。
现病史的书写要点
- 详细记录：现病史应详细记录患者此次疾病的起病时间、主要症状、病情演变过程、诊治经过及目前状况。
- 包括以下内容：
- 起病情况：疾病的起始时间、地点、诱因等。
- 主要症状特点：症状的性质、部位、程度、持续时间及缓解或加重的因素。
- 伴随症状：其他与主要症状同时出现的症状，如发热、乏力等。
- 诊治经过：患者在此次就诊前所做的检查、治疗及效果。
- 一般情况：患者的饮食、睡眠、大小便等一般状况。
示例
主诉：右膝关节疼痛、肿胀、活动受限1个月。
现病史：患者1个月前无明显外伤史，右膝关节开始出现疼痛，疼痛程度逐渐加重，伴有关节肿胀和活动受限。患者自行使用一些常见的止痛药物和贴敷药物，但效果不佳。发病以来，精神、饮食、睡眠欠佳，二便正常，体力、体重无明显变化。
骨科门诊病历中常见的错误及如何避免
骨科门诊病历中常见的错误及其避免方法如下：
常见错误
-
病历书写不规范：
- 未按规定的内容和格式书写：例如，入院记录中入院时的诊断错写成“入院诊断”，而规范要求应写为“初步诊断”。
- 使用非医学术语：如“发烧”（发热）、“拉肚子”（腹泻）等，应使用规范的医学术语。
-
内容遗漏：
- 一般项目的漏填：如患者姓名、性别、年龄、住院号等填写不全。
- 病史遗漏：现病史、既往史中常遗漏重要信息，如主要阴性症状、长期用药史等。
- 体格检查遗漏：重要体征未记录，或某些条目未填写。
-
书写内容的准确性欠妥：
- 内容前后矛盾：不同医生所写的病史或同一医生前后记录不一致。
- 主诉描述不确切：与现病史或诊断不一致，字数超过规定。
- 辅助检查不具体：只写“待查”、“待回报”，无具体记录。
-
字迹、语病与错别字：
- 字迹潦草：难以辨认，影响病历的可读性。
- 语病和错别字：使用不规范的词汇或表达不清。
-
涂改和空行：
- 涂改：使用涂改液、刮改等方式，不符合规范。
- 空行和空页未注消：病历纸上有多行空白或未及时注销。
避免方法
-
加强学习和培训：
- 提高医务人员的法律意识和自我保护意识，组织学习相关法规和规范。
- 加强病历书写培训，提高医务人员的书写水平和规范意识。
-
完善病历管理制度：
- 制定详细的病历书写规范和标准，明确各项内容的要求。
- 建立病历质量监控机制，定期检查和评估病历质量。
-
提高医务人员责任心：
- 强化医务人员的职业道德教育，增强其责任心和使命感。
- 鼓励医务人员主动学习和改进，提高病历书写质量。
-
使用电子病历系统：
- 推广使用电子病历系统，减少手写带来的字迹问题。
- 电子病历系统应具备自动检查功能，及时发现和纠正错误。