医保退款申请书需包含申请人信息、退费事由、金额明细、证明材料等核心内容。关键点在于:①明确填写参保人身份信息与医保卡号;②详细说明退款原因(如重复缴费、报销错误等);③附上医疗费用原始票据及银行账户信息。
具体写作要点:
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标题与抬头
首行居中写"医保退费申请书",第二行顶格注明受理单位(如XX医保中心) -
基本信息段
- 申请人姓名、身份证号、联系方式
- 医保卡号及参保地
- 单位参保需补充单位名称及统一信用代码
- 申请事项
- 清晰陈述退费原因(例:"因2025年3月住院费用已通过商业保险全额理赔,申请退还医保统筹基金支付部分")
- 注明原始缴费时间/就诊时间
- 精确到分的退款金额(大小写同时标注)
- 证明材料
- 医疗费用原始发票(复印件需加盖"与原件一致"章)
- 出院小结/诊断证明
- 已通过其他渠道报销的需提供理赔结算单
- 本人银行卡复印件(注明开户行)
- 结尾格式
"此致+敬礼"分行书写,申请人手写签名并标注申请日期
提示:不同地区医保局可能有模板差异,建议通过12345热线提前确认材料清单,电子申请需同步在政务服务网提交。退费处理周期通常为15-30个工作日。