医保基金监管面临执法规范不足、技术手段落后、跨部门协作不畅等核心挑战，需通过法治化建设、智能化升级与多方协同治理实现突破，
一、当前医保基金监管的核心问题
当前医保基金监管的主要困境体现在法治建设滞后、技术手段单一、部门协作不畅及队伍能力不足四方面。具体表现为部分案件证据链条薄弱、文书制作不合规，执法标准模糊；智能监控系统功能分散，缺乏全域实时监测能力；跨部门数据共享不足，联合行动效率低下；基层执法人员法律素养与专业储备欠缺，且激励机制缺位。
二、提升执法规范化水平
- 健全法制框架：完善《医疗保障基金使用监督管理条例》配套细则，明确执法适用标准与程序规范；
- 强化过程监管：推行“案卷评查”制度，规范取证流程与文书模板，落实“双随机、一公开”检查机制；
- 统一评估体系：建立全国统一的执法质量评估指标，将办案准确性、程序合规性纳入考核体系。
三、加强智能监控技术创新
- 构建全链路监测系统：整合医保信息系统与医疗机构HIS、LIS数据，实现诊疗行为、费用结算智能预警；
- 拓展场景覆盖范围：针对门诊共济、高值耗材、床日付费等新增场景升级智能监管模块，部署动态感知模型；
- 深化数据分析应用：引入自然语言处理技术与机器学习算法，精准识别虚假病历、过度诊疗等隐蔽性违规特征。
四、推动跨部门协同治理
- 搭建信息共享平台：打通公安、卫健、市监等部门数据接口，实现医疗机构诊疗资质、医保结算、行政处罚信息互通；
- 组建联合研判专班：建立医保、司法、金融领域专家库，针对团伙作案、职业骗保等案件开展多维度联合分析；
- 完善联查联办机制：针对重大案件启动“监管共同体”响应模式，同步冻结账户、调取证据、实施联合惩戒。
五、打造专业化执法队伍
- 实施人才强基工程：定向引进法律、医疗、信息复合型人才，鼓励在职人员参加法考与行政执法培训；
- 完善职业晋升通道：将法治素养成效与职称评定、职务晋升挂钩，推行“执法标兵”年度评选制度；
- 构建终身学习体系：定期举办“医保大讲堂”，融合案例教学、沙盘推演、情景模拟等多元化培训手段。
六、深化社会共治格局
通过“信用医保”平台公示医疗结构评分，引入公众举报奖励机制；鼓励行业协会制定自律公约，推行定点药店电子处方流转留痕；借助新媒体矩阵开展“反诈微电影”“情景短视频”等创意宣传，构建全民监督网络。
总结 医保基金安全关乎民生福祉，需以系统思维推进法治化、数字化、协同化治理，方能有效遏制骗保乱象，守护百姓“救命钱”。
