​​医保门诊慢特病内控稽核制度涵盖资格认定、费用监管、处方规范、定点机构管理和违规追责五大核心内容，通过多重审核机制及信息化手段确保基金安全与参保人权益。​​

​​一、资格认定从严管理​​。定点医疗机构需建立三级评审制度，医疗机构院长负总责，分管领导与评审专家逐级把关，并严格遵循认定流程与纪律。医保部门对通过人员抽查比例不低于10%，特殊问题需集体讨论，确保认定结果严谨公正。伪造病历、冒名认定等行为将直接取消待遇并追回基金。

​​二、费用使用动态监控​​。参保人因特殊情况需线下报销时，参保地经办机构按规定审核。医保部门通过全国智能监管系统，结合动态监测、大数据分析等手段，实时追踪费用支出，重点核查诊疗合规性及基金使用合理性，并动态调整知识库与规则库，提升监控精准度。

​​三、处方管理严格规范​​。处方开具须由医保平台贯标赋码的医师签字盖章，药品用量遵循说明书及规范，同类药品不得叠加开具，慢性病患者最长可开具12周处方。定点药店需逐项审核处方信息，患者姓名与病种不符的处方费用不予支付，药师全程监督审核。

​​四、定点机构全流程监管​​。门诊慢特病定点机构纳入协议管理，执行药品追溯制度并定期提交结算数据。参保人同时存在门诊慢特病与普通门诊费用时须分开结算，违规操作将没收不当得利并暂停服务资格，严重者列入黑名单，相关信息同步至社会信用体系。

​​五、违规行为联合惩戒​​。涉及虚假材料、串换药品、超范围用药等违规行为，除取消参保人待遇、追回资金外，同步对医疗机构及医师采取扣分、停职等处理措施，并依法追究责任。医保部门联合多部门实施联合惩戒，确保查处效率与威慑力，维护医保基金池稳定。

门诊慢特病内控稽核制度通过准入资质、用药规范、费用稽查、定点机构监管及惩戒机制五大维度构建全方位管理体系，实现全链条风险控制。参保人应提供真实材料并及时核对权益，医疗机构与医师需依规开展诊疗服务，共同确保医保基金合理、高效使用。