医保范围内的自付部分指经医保报销后仍需个人承担的费用,涵盖起付线以下、共付比例段超报销额度、封顶线以上、乙类药先行自付及目录内超限价项目。
医保范围分“目录内”和“目录外”,目录内的费用经医保报销后,未覆盖部分即为“个人自付”。具体包括:
- 起付线以下:单次或年度累计费用未达医保报销门槛(如三级医院职工医保起付线1000元,低于此金额需自付);
- 共付比例段:目录内项目按比例报销后剩余部分,如某药品报销80%,剩余20%需自付;
- 封顶线以上:年度医疗费用超出医保支付上限(如城镇职工医保年度封顶20万元);
- 乙类药先行自付:标注乙类的药品或项目,需先支付规定比例(如20%),剩余部分再报销;
- 目录内超限价:同类项目医保设定最高支付价,超出部分自费(如耗材医保支付800元,实际1000元则超额200元自付)。
“个人自付”需优先使用医保卡余额或家庭共济账户支付,余额不足时以现金补足,与医保统筹支付(全额报销)及个人自费(目录外全额自担)形成对比。