定点医疗机构医保基金管理规定主要依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》等法规,结合地方实施细则,涵盖准入、使用、监督等核心环节。以下是关键要点:
一、准入与资格管理
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准入条件
需具备医疗机构执业许可证、与医保业务匹配的诊疗科目及设施、合格医务人员、稳定经营状况等。
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年审制度
每年进行资格审验,合格者延续资格,不合格者取消定点资格。
二、基金使用规范
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合理诊疗与收费
严格执行诊疗规范,禁止过度检查、过度治疗、分解住院/处方、重复收费等行为,确保费用符合医保目录。
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实名管理与凭证核验
实行实名就医购药,核验医保凭证,如实出具费用单据,杜绝虚假就医。
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财务与数据管理
建立健全财务账目、处方/病历/费用明细等管理制度,通过医保信息系统传送数据并接受社会监督。
三、监督与责任
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内部监督机制
设立医保管理组或专(兼)职人员,定期检查基金使用情况,纠正不规范行为。
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外部监管协作
医保部门与财政、审计等部门协同监督,避免重复执法,提高监管效能。
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违规处理措施
违规收费、串换药品等行为将没收资金、扣除保证金,并纳入信用惩戒。
四、政策执行与动态管理
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政策执行要求
全员学习医保制度,建立考核评价体系,确保基金安全合规使用。
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分类分级监管
根据机构类型、风险等级实施差异化监管,优化资源配置。
以上规定通过法律、政策与地方实践相结合,形成多层次的医保基金管理体系,保障基金安全与医疗服务质量。