上海医保最高支付限额为57万元(2025年标准),涵盖职工医保与城乡居民医保,由统筹基金与附加基金共同承担,超出部分可申请医疗救助或商业保险补充。
- 职工医保:年度限额53万元,其中统筹基金支付43万元(门诊与住院共享),附加基金支付10万元(侧重门诊大病)。在职人员报销比例普遍高于退休人员,三级医院住院报销达85%。
- 城乡居民医保:学生儿童与成年人统一限额57万元,统筹基金支付47万元,剩余10万元通过大病保险覆盖。社区医院门诊报销比例最高达80%,住院为75%。
- 特殊群体保障:低保家庭、重残人员等享受医疗救助,限额内自付费用可二次报销60%-90%。罕见病患者通过专项基金可额外申请20万元/年补助。
建议通过“随申办”APP实时查询个人医保余额与报销记录,超限额时及时申请救助或补充保险,确保医疗需求无缝衔接。