‌门诊病历单是由接诊医生根据患者病情直接开具的医疗文书，主要包含主诉、现病史、诊断意见和治疗方案等核心内容。患者只需携带有效身份证件挂号就诊，医生会在诊疗过程中主动填写病历并签字确认，无需额外申请。‌

1. ‌就诊挂号环节‌
   患者需持身份证/医保卡在门诊窗口或线上平台完成挂号，系统自动生成就诊编号。部分医院要求填写基础健康信息表，作为病历的辅助材料。

2. ‌医生问诊记录‌
   接诊医生通过面诊询问症状、既往史等信息，实时手写或电子录入病历内容。三级医院普遍使用电子病历系统，数据直接同步至医院数据库。

3. ‌关键内容规范‌
   合规病历必须包含四项要素：主诉（患者自述症状）、体格检查结果、初步诊断（含ICD编码）、处理意见（用药/检查/复诊建议）。医生需签名并注明开具日期。

4. ‌特殊情况处理‌
   补开病历需携带原就诊凭证到病案室申请；跨院调阅需填写《病历复印申请表》。电子病历可通过医院APP申请加盖电子签章的PDF版本。

5. ‌患者注意事项‌
   务必当场核对病历中的个人信息、诊断结论是否准确。涉及工伤鉴定、保险理赔等情况时，需主动向医生说明以便补充职业伤害等细节描述。

门诊病历具有法律效力，建议妥善保管至少2年。若发现记载内容与实际情况不符，应在7个工作日内凭就诊凭证向医院医务科提出复核申请。