社区高血压病人管理计划的核心在于通过筛查建档、个性化治疗、健康教育和定期随访的闭环管理,实现血压控制率提升和并发症减少。
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筛查与建档
通过社区健康检查或宣传普及早期发现高血压患者,建立电子健康档案,记录血压数据、病史及用药情况,便于动态跟踪管理。对35岁以上人群重点筛查,并纳入季度血压监测体系。 -
个性化治疗与生活方式干预
社区医生根据患者年龄、并发症等制定方案,结合药物与非药物治疗。强调低盐饮食(每日≤6g)、规律运动及戒烟限酒,同时通过病友会交流经验增强依从性。 -
健康教育与自我管理
定期开展讲座或发放手册,普及高血压危害及家庭血压监测技能,鼓励患者记录血压日志。家属参与测量和监督,形成家庭-社区联动。 -
分级随访与转诊机制
每季度至少一次随访,评估疗效并调整用药;对控制不佳或出现并发症者,按分级诊疗转至上级医院。高风险患者增加随访频率,年度体检综合评估进展。
坚持这一闭环管理可显著提高患者生活质量,减轻社会负担。关键在于社区与家庭的协同,以及患者的长期参与。