宝鸡市慢病门诊报销规定细则如下,综合了职工医保和城乡居民医保的相关政策:
一、报销对象
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职工医保 :参加职工医疗保险的各类人员均可享受慢病补助;
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城乡居民医保 :未参保职工及居民可申请门诊慢特病待遇。
二、报销范围
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药品目录 :符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施及支付标准的费用;
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检查/治疗 :包括必要检查、治疗、特殊材料、中医适宜技术等;
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起付标准 :
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定点社区卫生服务机构:200元/年;
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一级医院:200元/年;
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二级医院:400元/年;
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多病种叠加:每增加一种慢病,年最高支付限额增加200元。
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三、报销比例与限额
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比例标准 :
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门诊慢特病:50%报销比例;
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城乡居民门诊慢特病:60%报销比例;
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城镇职工特殊门诊(如恶性肿瘤、透析等):70%-90%报销比例。
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年度封顶线 :
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基本医疗保险统筹基金年最高支付限额为13万元,门诊慢特病待遇不设起付线,按比例报销后纳入年度封顶;
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城乡居民门诊慢特病年最高支付限额根据病种不同,例如糖尿病每月250元、高血压每月180元等。
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四、其他注意事项
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多病种叠加 :允许同时申报2种及以上慢病,年最高支付限额按病种累加计算(如第一病种限额+第二病种限额×1/2+第三病种限额×1/4等);
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用药管理 :同一通用名药品每月不超过一个月用药量,长期用药需经医疗机构审核;
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报销流程 :需通过线上或线下渠道申请,材料审核通过后按月结算。
以上政策综合了2023-2024年最新文件,具体执行以医保部门最新通知为准。