河源市定点门诊报销政策因参保类型不同有所区别。职工医保不设起付标准，在职职工选定一级及以下、二级、三级定点医疗机构，支付比例分别为 70%、60%、55%，退休人员在此基础上各提高 5%，年度最高支付限额 1800 元 / 人・年 ，还有单次支付限额规定 。居民医保同样不设起付标准，选定一级及以下定点医疗机构支付比例为 60%，转诊到二级、三级定点医疗机构支付比例分别为 55%、50%，年度最高支付限额为 350 元 / 人・年，也有单次支付限额。门诊特定病种报销也有相应规定。下面为您详细展开：
- 职工医保普通门诊报销：
- 支付比例：在职职工在市内发生的政策范围内医疗费用（含一般诊疗费及门诊诊查费），选定一级及以下定点医疗机构支付比例为 70%，选定二级定点医疗机构为 60%，选定三级定点医疗机构为 55% 。退休人员在市内发生的政策范围内医疗费用，按选定就医定点医疗机构等级比在职职工分别提高 5% 。例如，在职职工小李在选定的一级定点医疗机构门诊看病花费 100 元，政策范围内费用若为 80 元，那么可报销 80×70% = 56 元；若是退休职工老张同样情况，则可报销 80×（70% + 5%） = 60 元。
- 年度最高支付限额：在职职工、退休人员年度最高支付限额 1800 元 / 人・年（2022 年 7 - 12 月支付限额为 900 元 / 人。其中，已享受原门诊报销政策的，按照原报销政策的使用比例享受下半年报销限额） 。假设职工小王在 2025 年 1 - 11 月已经累计报销了 1500 元门诊费用，12 月又产生符合报销范围费用 500 元，那 12 月此次只能报销 1800 - 1500 = 300 元。
- 单次支付限额：一级及以下定点医疗机构单次支付限额为 60 元 / 次，二级定点医疗机构单次支付限额为 120 元 / 次，三级定点医疗机构单次支付限额为 150 元 / 次 。比如在一级及以下定点医疗机构，一次看病政策范围内费用计算出来该报销 80 元，但由于单次支付限额为 60 元，实际只能报销 60 元。
- 居民医保普通门诊报销：
- 支付比例：居民医保普通门诊统筹不设起付标准，在市内定点医疗机构发生的政策范围内医疗费用（含门诊诊查费），选定一级及以下定点医疗机构支付比例为 60%，因病情需要按规定转诊到二级定点医疗机构支付比例为 55%，转诊到三级定点医疗机构支付比例为 50% 。比如居民小赵在选定的一级定点医疗机构门诊看病，政策范围内费用 100 元，可报销 100×60% = 60 元；若经转诊到二级定点医疗机构，政策范围内费用还是 100 元，可报销 100×55% = 55 元。
- 年度最高支付限额：年度最高支付限额为 350 元 / 人・年（中途选点的参保人年度支付限额按月折算） 。若居民小钱在 2025 年 5 月才选定定点门诊并开始就医，那他 2025 年的年度最高支付限额为 350÷12×8≈233 元（假设从 5 月开始计算，到 12 月共 8 个月）。
- 单次支付限额：一级及以下定点医疗机构单次支付限额为 35 元 / 次，二级定点医疗机构单次支付限额为 30 元 / 次，三级定点医疗机构单次支付限额为 20 元 / 次 。如在二级定点医疗机构，某次看病政策范围内费用计算应报销 40 元，因单次限额 30 元，实际报销 30 元。
- 门诊特定病种报销 ：
- 认定方式：参保人罹患门特病种范围的疾病，申请门特病种待遇认定，应选择具备相应门特病种诊断资格的定点医疗机构办理 。既往已确诊的参保人，定点医疗机构可根据既往化验单、诊断书等予以审核确认，并将相关审核确认信息上传医保信息系统备案 。例如患恶性肿瘤的患者，需在有对应诊断资格的定点医院申请认定。
- 报销比例：门特费用报销不设起付线。精神分裂症、恶性肿瘤（化疗，含生物靶向药物、内分泌治疗）等 13 个病种政策范围内支付比例，按照参保人参保险种分别参照职工医保、居民医保就诊医院住院标准执行 。其他病种政策范围内支付比例，在职职工医保、居民医保参保人支付比例均为 70%，退休职工 73%（包括已在市内审核确认门特病种资格的异地就医备案、选点参保人）；临时外出未选点的，职工医保、居民医保参保人支付比例均为 60% 。假设患糖尿病（属其他病种）的在职职工老孙，在市内定点医疗机构门诊治疗，政策范围内费用 100 元，可报销 100×70% = 70 元。
- 支付范围：参保人使用与医疗机构审核确认病种相符的药品及治疗项目所发生的医疗费用纳入医保基金支付范围；不相符的，所发生的医疗费用不纳入医保基金支付范围 。例如患慢性乙型肝炎的患者，只有使用治疗乙肝相关符合规定的药品和治疗项目费用才可报销。
河源市定点门诊报销政策在职工医保和居民医保方面，从普通门诊到门诊特定病种，在支付比例、支付限额等方面都有明确细致规定，参保人需了解自身参保类型对应的政策，按规定就医、选点、申请，才能顺利享受报销待遇。
