江西省居民医保门诊报销政策涵盖普通门诊、门诊慢特病等多方面。在普通门诊方面,参保人在一级及以下定点医药机构普通门诊以及县中医院享受中医药门诊的费用,可按规定纳入门诊统筹报销,不设起付线,政策范围内报销比例稳定在 50% 左右,其中一级及以下为 65% 左右,县中医院为 40%,且不设封顶线。从 2024 年 1 月 1 日起,生育门诊医疗费用也按照统筹地区城乡居民医保门诊统筹政策执行。
对于高血压、糖尿病 “两病” 门诊用药保障,针对尚未确定为门诊特殊慢性病但需药物控制的 “两病” 参保居民,其门诊药品费用直接纳入专项保障。“两病” 患者门诊不设起付线,在一级及以下定点医疗机构政策范围内报销比例稳定在 65% 左右,二级定点医疗机构为 50%,封顶线分别为高血压 400 元、糖尿病 500 元。
门诊慢特病方面,自 2024 年 1 月 1 日起,江西实施全省统一的管理办法、病种目录和认定标准,取消起付线,报销比例按就诊医疗机构住院待遇执行,病种目录拓宽至 67 种。其中,恶性肿瘤门诊治疗(含白血病)、慢性肾功能衰竭(尿毒症期)、阿尔茨海默病等 35 种基本病种全部纳入各地保障范围,32 种拓展病种由各统筹区根据实际情况纳入。恶性肿瘤门诊治疗(含白血病)等 9 种基本病种纳入 Ⅰ 类管理,报销比例和年度基金最高支付限额按就诊医疗机构住院待遇执行;其余 26 种基本病种加上 32 种拓展病种纳入 Ⅱ 类管理,报销比例按就诊医疗机构住院报销比例执行,年度基金最高支付限额由各统筹地区医疗保障行政部门确定 。
国家医保谈判 “双通道” 药品方面,参保人员凭责任医师处方或医嘱,在 “双通道” 定点医药机构购买 “双通道” 药品发生的符合规定的费用,纳入医保统筹基金支付范围。如执行 “双通道” 政策,其医保待遇政策为:“双通道” A 类谈判药品按居民医保 60% 的比例实行定额支付;B 类谈判药品,由参保人员先行自付 10% 后,再按居民医保 60% 的比例实行定额支付。
总体而言,江西省居民医保门诊报销政策在不断完善,从多方面减轻参保群众门诊看病买药的负担,为居民健康提供有力保障。参保居民需留意相关政策细节,在就医时充分利用医保权益,享受相应的报销待遇。