上海医保政策以“保基本、兜底线、多层次”为核心，2025年3月起施行的《上海市医疗保障条例》构建了覆盖全民、城乡统筹的特色体系，职工与居民医保双轨并行，门诊住院报销比例最高达92%，大病保险年度支付限额40万元，并支持电子医保码“一码通办”。以下是关键要点：
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参保类型与缴费
职工医保由单位与个人共同缴费（单位9%、个人2%），灵活就业人员可自主参保；居民医保面向户籍人口及学生，按年龄分段缴费并享受财政补贴。新生儿、失业人员等特殊群体有专项参保通道。 -
报销标准与比例
- 门诊：职工医保起付线500元（退休人员300元），一级医院报销80%-90%；居民医保起付线300-500元，基层机构报销70%。
- 住院：职工医保起付线1500元，报销85%-92%；居民医保起付线50-300元，老年群体报销最高90%。
- 大病保险：覆盖尿毒症、恶性肿瘤等，居民医保报销60%，低保家庭提高至65%，年度封顶40万元。
- 创新支持与便民服务
- 药械保障：创新药械优先纳入医保支付，推动海外药械入院使用。
- 数字化服务：医保电子凭证支持挂号、购药、异地备案，亲情账户可绑定家庭成员。
- 长护险与生育支持：失能老人享受居家护理报销，辅助生殖项目逐步纳入医保。
- 监管与异地就医
医保基金实行智能化监控，严打欺诈行为；长三角地区异地就医免备案直接结算，其他地区需提前申请。
提示：参保人需关注年度缴费期（居民医保为10-12月），断缴影响待遇；优先选择基层医疗机构可提高报销比例，大病登记需在定点医院办理。
