医保费用审核制度是医疗保险管理机构为确保医保基金合理使用、防止滥用和浪费,对医疗机构及参保人医疗费用进行规范性审查的核心管理制度。其核心价值在于保障基金安全、优化医疗资源配置、提升服务公平性。
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制度目标与作用
通过审核医疗费用的合理性、合规性,遏制虚高收费、虚假报销等行为,确保医保基金可持续运行。同时推动医疗机构服务标准化,减少医患纠纷,例如对药品适应症、检查项目的严格核查。 -
关键审核流程
- 申报与初审:医疗机构提交费用清单,财务部门核对完整性;
- 专业审核:医疗部门评估诊疗规范性,护理部确认服务合理性;
- 复审机制:患者对结果有异议可申请复核,确保公正性。
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常见审核手段
包括事前监督(如大型检查审批)、事后抽查(费用支付前抽样审计)、投诉调查等,结合人工与系统审核,覆盖诊疗全环节。
理解这一制度有助于参保人明晰报销规则,医疗机构规范服务行为,最终实现医保、医院、患者三方共赢。