医保中单位缴纳的部分属于 统筹基金 ,主要用于支付住院医疗及部分门诊大病费用,具体使用方式如下:
一、主要使用范围
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住院医疗费用
包括床位费、手术费、药品费等符合医保目录的住院相关费用,通过医保卡直接结算。
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部分门诊大病费用
符合条件的门诊重大疾病(如癌症、糖尿病等)可申请使用统筹基金报销门诊特定药品或治疗费用。
二、使用流程
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就医时结算
- 在医保定点医疗机构就医时,持医保卡完成费用结算,系统自动按比例划扣单位缴纳的统筹基金和个人账户金额。
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门诊费用报销
- 门诊费用先扣除个人账户余额,剩余部分按比例由统筹基金支付(通常单位缴费约60%-70%)。
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特殊病种管理
- 患有特殊病种的员工需提前申请,经审核通过后,可按协议使用统筹基金支付特定药品或治疗费用。
三、注意事项
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报销比例与封顶线
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统筹基金报销比例通常为80%-90%,具体比例因地区政策而异。
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设有年度最高支付限额,超过部分需自费。
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起付标准与自费部分
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门诊和住院费用需达到当地医保起付标准(如1万元/年)才能纳入报销范围。
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超出起付标准后,个人仍需承担约20%-30%的费用。
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异地就医结算
- 符合条件的异地就医可通过异地就医结算平台直接刷卡报销。
四、补充说明
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个人账户功能 :用于支付门诊费用、住院自付部分及定点药店购药费,与统筹基金分开使用。
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商业医保补充 :未参保或医保不足部分可通过商业医疗保险报销。
以上内容综合了医保政策的基本框架及实际操作流程,具体细则请以当地医保部门规定为准。