医保局到医院检查主要涵盖以下五个核心内容,确保医保基金合理使用和医疗服务规范性:
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医师资质与执业规范
检查医师是否具备合法执业资格,是否公示诊疗收费项目,以及是否存在违规诊疗行为(如过度检查、乱开药等)。
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诊疗行为与记录合规性
核查门诊日志、病历记录的完整性和准确性,监督是否存在无指征检查、重复检查或虚假住院行为。
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医保刷卡与结算合规性
检查医保刷卡项目是否在医保目录内,防止套取、冒用医保基金,以及是否存在违规收费(如套餐式检查、附加费等)。
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医疗设备与材料使用
核查诊疗设备、耗材的配置合理性,以及药品、医疗器械的来源合法性,防止使用非医保目录项目。
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政策执行与网络安全
检查医疗机构对医保政策的宣传培训情况,以及医保新平台操作流程和数据安全保障措施。
补充说明 :医保局检查采用随机抽查方式,覆盖所有医疗行为,依据《医保基金使用管理条例》及地方协议进行处罚。