不是,存在报销限额和条件
医保报销90%并不意味着超过该比例的部分完全不报销,而是存在以下限制和条件:
一、报销比例的适用范围
-
医院等级差异
不同医院等级对应的报销比例不同:
-
一级医院:起付标准以上至最高支付限额按90%报销;
-
二级医院:起付标准至10000元按85%报销,10000元以上按90%报销;
-
三级医院:起付标准至5000元按80%报销,5000-10000元按85%报销,10000元以上按90%报销。
-
-
退休人员优惠
退休人员(一般指男性60周岁及以上、女性55周岁及以上)在上述比例基础上再提高5%。
二、报销限额与起付标准
-
起付线
医保报销需先扣除起付线,不同地区标准差异较大(如几百元至上千元)。例如北京职工医保门诊起付线为500元,退休人员为700元。
-
最高支付限额
各地医保对住院等大额医疗费用设有最高支付限额,超出部分需自费。例如北京职工医保门诊年度最高支付限额为1.5万元。
三、特殊情形与不报销范围
-
不在报销范围内
-
诊疗项目、药品、医疗机构不在“两定三目录”内(如进口药、特效疗法);
-
工伤医疗费用由工伤保险报销,医保不参与;
-
门诊费用中未纳入医保的药品/诊疗项目(如美容整形、美容牙科)。
-
-
第三方责任与境外就医
第三方责任(如交通事故)由肇事方赔偿,医保不报销;境外就医产生的医疗费用也不在报销范围内。
四、补充说明
医保报销比例是基础保障,实际可报销金额需结合个人账户余额、当地政策及医疗机构等级综合计算。例如,某职工住院总费用10万元,医保可报销约7万-8万元(具体比例因医院等级和起付线差异),剩余部分需自费。
建议参保人员关注当地医保政策,通过医保定点医疗机构就医,并合理利用商业医疗险补充保障。