基本信息+自费原因+费用明细
职工医保自费说明的撰写需要规范且清晰，以下是具体写作指南：
一、基本信息部分
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社保人基本信息
包括姓名、性别、年龄、身份证号码等基础信息，需与医保系统记录完全一致。
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单位及缴费情况
明确所属单位（企业/事业单位）及缴费状态（如缴费基数、缴费年限等）。
二、自费原因说明
需详细阐述自费的必要性和合理性，例如：
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医疗费用超出医保报销范围（如特殊检查、自费药品、住院床位费等）；
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医保政策限制（如急诊抢救、转院等特殊情形）；
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个人主动选择的服务（如美容整形、非必需药品等）。
三、费用明细部分
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具体项目列举
逐项列出自费金额及对应项目，如：
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项目名称：住院床位费、手术费、药品费；
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金额：具体数额需与医院收费清单一致。
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计算依据说明
说明费用计算依据（如医保目录范围、自费比例等），增强透明度。
四、其他注意事项
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格式规范
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采用左对齐顶格书写，分步骤说明前后逻辑关系；
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使用医保编码、医院名称等官方信息提升可信度。
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签字确认
需由患者或家属签字确认自费意愿及费用明细真实性。
示例模板
职工医保自费说明
一、基本信息
姓名：[姓名]
身份证号：[身份证号]
单位：[单位名称]
缴费年限：[X]年
二、自费原因
因[具体疾病/治疗]产生以下自费项目，依据医保政策，相关费用需个人承担。
三、费用明细
1. 住院床位费：[金额]元
2. 手术费：[金额]元
3. 药品费：[金额]元
（注：以上金额均超出医保报销范围）
四、申请日期
[填写日期]
签字：[患者/家属手写签名]
日期：[填写日期]
通过以上结构化撰写，既能满足医保报销流程要求，又能有效说明自费合理性，降低医疗费用纠纷风险。
