江苏职工医保报销确实存在门槛，主要体现为起付线、报销范围、医院等级差异三大核心规则。具体而言，只有符合医保目录的医疗费用，超过起付标准的部分才能按比例报销，且不同级别医疗机构报销比例差异明显。
-
起付线是报销的第一道门槛。门诊和住院均需先自付起付金额：在职职工普通门诊起付线为750元（退休人员600元），住院起付线根据医院等级划分，如三级医院首次住院为600-1000元，多次住院逐次降低。慢性病和特殊病种的门诊待遇则暂不设起付线，但年度支付限额与住院共用。
-
报销范围严格限定。仅医保目录内的药品、诊疗项目和服务设施可报销，其中甲类费用全额纳入，乙类需自付一定比例，丙类及目录外费用完全自费。例如，恶性肿瘤的靶向治疗、器官移植抗排异治疗等特殊病种可享受90%-95%的高比例报销，但需符合病种认定条件。
-
医院等级直接影响报销比例。一级医院报销比例最高（在职职工住院可达96%），三级医院最低（约88%）。退休人员、缴费年限超30年者还可额外提高5%-10%的报销比例。未办理转诊备案的异地就医报销比例会下降至70%。
-
年度限额与分段报销。普通门诊年度限额6000元，住院统筹基金最高支付30万元，超出部分由大病保险接力报销（最高再报30万元）。大病保险对个人负担超1.5万元的合规费用分段补偿，最高报80%。
提示：合理选择医疗机构、优先使用医保目录内项目，并关注特殊病种待遇申请，能显著降低自付压力。建议通过“江苏医保云”APP实时查询个人报销进度及政策调整。
