武汉市居民医保重症的申报与报销流程如下:
一、门诊重症认定流程
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申报资格
持有武汉市医疗保险的参保人员(含单位参保、大学生、灵活就业人员)若患政策规定的重症(慢性)疾病,可向辖区社会保险经办机构申报。
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提交材料
需提供二级甲等以上医院出具的疾病诊断证明、病历资料、检验报告单、出院小结等原始材料。
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初审与鉴定
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区域社保处受理初审后,发放《武汉市医疗保险中心门诊治疗部分重症疾病审批登记表》。
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参保人持表到指定医院进行病情鉴定,医院提出治疗建议。
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审批与登记
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完成鉴定后,将《审批登记表》及重症病历报社保处,办理登记建档。
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领取《门诊重症专用病历》,可指定1家定点医疗机构就医和1家定点药店购药。
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二、门诊费用报销规则
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报销比例
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在职职工 :门诊总费用按(总费用-乙类自负-丙类)×70%报销。
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退休人员 :门诊总费用按(总费用-乙类自负-丙类)×75%报销。
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居民医保 :门诊总费用按(总费用-乙类自负-丙类)×35%报销。
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自费比例
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乙类药品/检查(如MRI、CT)自付20%,药品5%-10%。
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丙类项目(如特殊药品、诊疗项目)100%自付。
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年度支付限额
- 每增加一个病种,年度支付限额增加2000元。
三、住院费用报销(重症患者)
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住院费用可参照普通病报销流程,但需先通过门诊重症认定。
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报销时同样适用分段报销标准:
- 1.2万元起付线,超过部分按75%报销。
四、注意事项
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变更定点医院
- 门诊重症定点医院每年可变更1次,需携带《审批登记表》到社保处办理。
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费用结算
- 通过定点医院直接结算,个人自费部分由个人支付,统筹基金支付部分挂账。
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政策限制
- 单纯高血压、糖尿病等基础病无法单独申请门诊重症,需合并并发症。
以上流程及比例以武汉市最新医保政策为准,建议办理前咨询当地医保部门。