异地医保备案表的填写需根据参保类型和就医情况选择对应类别，并确保信息完整准确。以下是具体填写指南：

一、基本信息栏

1. 姓名 ：填写参保人全名

2. 性别 ：选择男/女

3. 险种 ：选择职工医保或城乡居民医保

4. 身份证号码/社会保障卡号 ：填写18位身份证号或社会保障卡号

5. 参保地 ：填写参保人户籍地或参保登记地

二、人员类别与居住信息

1. 人员类别 ：

   • 异地安置退休人员

   • 异地长期居住人员（需居住满6个月以上）

   • 常驻异地工作人员

   • 异地转诊人员

2. 联系地址 ：

   • 参保地联系地址 ：填写参保人户籍地或参保登记地详细地址

   • 就医地联系地址 ：填写就医地详细地址

3. 联系电话 ：填写参保人常用联系电话

三、就医信息栏

1. 转往省（市/州） ：填写就医地所在的省、市、州

2. 县（区） ：填写就医地具体的县（区）

3. 结算类别 ：

   • 异地平台直接结算（执行就医地政策）

   • 参保地手工报销

四、其他注意事项

1. 备案类型 ：

   • 新增备案：首次异地就医备案

   • 变更备案：已备案信息修改（如地址、联系方式等）

2. 材料要求 ：

   • 长期居住人员需提供居住证或异地户籍证明

   • 职工医保需提供工作证明

3. 生效时间 ：备案成功后，医疗费用可按规则报销，部分地区需1-3个工作日同步至国家异地就医结算系统

4. 特殊情况 ：

   • 跨省异地就医需通过国家异地就医备案小程序办理

   • 部分地区支持个人承诺备案（无法提交材料时使用）

示例表格（职工医保异地长期居住人员）

建议填写前仔细阅读参保地医保部门的备案告知书，确保信息与就医地政策一致。不同地区可能存在表格格式差异，但核心信息需完整匹配。